影响冻融胚胎移植结局的相关因素分析

牛冉冉，孙秀芹，乔岩岩，魏丽娜，张俊博

(济宁市第一人民医院，山东 济宁 272100)

冻融胚胎移植术具有预防卵巢过度刺激综合征的发生，提高累积妊娠率，减少多胎率及降低患者费用等优点。影响FET成功的因素主要包括子宫内膜准备方案，胚胎质量以及子宫内膜的容受性等。本研究回顾性分析了565个FET周期的临床资料，探讨患者年龄、子宫内膜准备方案，移植日子宫内膜厚度对冻融胚胎临床妊娠率，胚胎种植率的影响。

1 资料与方法:

1.1 一般资料

回顾性分析2014年5月～2018年1月在济宁市第一人民医院生殖医学科行冻融胚胎移植术(FET)的患者。纳入标准：患者年龄在20～45岁；移植胚胎为Ⅰ～Ⅱ级D3胚胎。排除标准：患者存在子宫畸形，包括单角子宫、双角子宫等；子宫腺肌症；合并输卵管积水；存在盆腔结核病史；存在宫腔粘连病史。

1.2 方法

1.2.1 自然周期组 既往月经规律有排卵者，月经第12天B超监测卵泡发育，根据B超及孕激素水平确定排卵日，排卵后第3天行FET。排卵后予地屈孕酮20 mg/次，2次/d，至孕8～10周开始逐渐减量至孕12周停药。

1.2.2 补佳乐人工周期组 既往月经不规律，排卵障碍者，月经第2天开始口服戊酸雌二醇2 mg/d，小剂量雌激素递增方案，每3天增加2 mg，月经第10天开始定期B超监测子宫内膜厚度：若子宫内膜厚度<0.8 cm，戊酸雌二醇可加量至8 mg/d，每3天复查B超监测子宫内膜厚度；当子宫内膜厚度≥0.8 cm，继续戊酸雌二醇维持原量，予HCG4 000 IU肌注，隔日开始地屈孕酮片20 mg bid，黄体酮注射液40 mg肌注；用黄体酮第4天复苏，移植第3天胚胎。移植后雌孕激素维持原剂量不变，至孕8周逐渐减量。

1.2.3 促排卵周期组 既往月经周期不规律, 或既往治疗周期中对外源性雌激素反应不佳, 或月经规律但自然周期无优势卵泡发育或卵泡发育缓慢的患者，月经第3～5天开始口服氯米芬，50 mg qd×5 d，必要时注射尿促性素(HMG)，月经第10～12天开始监测卵泡发育和子宫内膜情况, 当最大卵泡直径为18 mm且子宫内膜厚度≥0.8 cm时, 予以人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 4 000～6 000 IU肌肉注射, 排卵后第3天移植第3天胚胎。排卵后予地屈孕酮20 mg/次，2次/d，至孕8～10周开始逐渐减量至孕12周停药。

1.3 胚胎冻融方法及胚胎评分标准

所有胚胎均采用玻璃化冷冻法:本中心采用日本加藤公司玻璃化冷冻液和复苏液。将胚胎移入平衡液(ES)5 min,再转入玻璃化冷冻液(VS)中平衡 30 s,再以冻贮麦管装载后迅速投入液氮中。复苏时将冻贮麦管迅速移至复苏液中1 min,再移入稀释复苏液中3 min,然后置于0.25 mol/L蔗糖复苏液中3 min,BS 中5 min, 再次移入BS中5 min,最后将胚胎移入胚胎移植培养液(丹麦 Medicult 公司)中。 冷冻复苏全程在室温下进行,胚胎复苏存活的标准为:复苏后成活卵裂球数≥ 50%。胚胎评分标准：Ⅰ级：细胞大小均匀，形态规则，透明带完整，胞质清晰，无颗粒现象，碎片<5%；Ⅱ级：细胞大小略不均匀，形态略不规则，胞质可有颗粒现象，碎片6%～20%；Ⅲ级：细胞大小明显不均，可有明显的形态不规则，胞质可有颗粒现象，碎片21%～50%；Ⅳ级：细胞大小严重不均，胞质可有严重的颗粒现象，碎片在50%以上。

1.4 临床妊娠判断标准

移植后4～5周进行阴道B超检查，宫内见孕囊、胎芽、胎心搏动,宫外未见异常回声可判定为临床妊娠。

1.5 统计学方法

2 结果

本研究共回顾性分析565个周期，其中自然周期287个，补佳乐人工周期184个，促排卵周期94个。

2.1 不同内膜准备方案对冻融胚胎移植结局的影响(见表1)

表1 子宫内膜准备方案对冻融胚胎移植结局的影响

2.2 移植日子宫内膜厚度对冻融胚胎移植结局的影响

根据移植日子宫内膜厚度将患者分为三组：小于0.9 cm组，0.9～1.2 cm组，≥1.2 cm组。移植日子宫内膜厚度<0.9 cm组与0.9～1.2 cm组、≥1.2 cm组相比较，胚胎种植率与临床妊娠率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 子宫内膜厚度对冻融胚胎移植结局的影响

2.3 年龄对冻融胚胎移植结局的影响

>35岁组与≤30岁组、31～35岁组相比较，胚胎种植率与临床妊娠率差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 年龄对冻融胚胎移植结局的影响

3 讨论

子宫内膜容受性是影响胚胎种植率的主要因素，子宫内膜厚度是判断子宫内膜容受性的最直观指标。一般认为子宫内膜厚度为0.9～1.4 cm是最适宜胚胎种植的内膜厚度[1]。但也有学者认为移植日子宫内膜厚度对冻融胚胎移植结局无显著影响[2]。本研究结果显示HCG日子宫内膜厚度<0.9 cm组与0.9～1.2 cm组、≥1.2 cm组相比较，胚胎种植率与临床妊娠率差异有统计学意义(P<0.05)，表明HCG日内子宫内膜厚度≥0.9 cm有利于提高胚胎种植率及床妊娠率。子宫内膜的准备方案是冻融胚胎移植的关键，针对不同患者可选用不同的准备子宫内膜方案使内膜发育与植入胚胎同步化，达到成功妊娠的目的。自然周期法对患者本身干预较少，但适用对象有限，周期取消率相对较高；人工周期则应用雌孕激素序贯治疗模拟自然周期激素变化，具有操作简便、控制性强的特点，适用于无排卵或月经不规律的患者。促排周期与人工周期比较更接近患者的自然生理状态，无需大剂量的雌孕激素治疗及黄体支持，与自然周期相比，具有使用范围广、周期取消率低的优势。本研究结果显示自然周期组、人工周期组、微刺激周期组相比较，胚胎种植率与临床妊娠率差异均无统计学意义，表明子宫内膜准备方案对冻融胚胎种植率及临床妊娠率无明显影响。这与国内外学者研究一致[3]。

综上所述，年龄及HCG日子宫内膜厚度是影响冻融胚胎移植结局的重要因素，而子宫内膜准备方案对冻融胚胎移植结局无明显影响。临床上应根据患者的具体情况选择制定个体化子宫内膜准备方案，但是如何提高子宫内膜容受性及胚胎质量，从而提高胚胎种植率及临床妊娠率还有待于进一步研究。