胸痛6危险因子量表对急性非创伤性胸痛患者危险分层和预后的指导价值

谢伟武，唐开放，孔健华，卓裕丰，黄冰生，崔志新

(番禺区何贤纪念医院，广东 广州 514402)

急性胸痛是急诊科常见的主诉，研究显示，我国医院急诊科的急诊患者中，约有5%～30%患者的主要症状为胸痛，而在三甲医院中胸痛为主要表现的患者约占30%[1]。胸痛病因多，病情悬殊大，如不能及时准确的进行危险分层和处理将对患者的预后造成严重影响，其中急性冠脉综合征是以急性胸痛为最主要表现的疾病之一，其发病较急、病情进展较快、患者预后较差。有研究显示，由于急性胸痛的病情、病因和危险因素较为复杂，在亚太地区内进行早期鉴别和确诊的能力尚不足到20%[2]。 因此，如何迅速有效的识别胸痛的病因，并且高效地将其区分风险程度，将低风险患者进行筛选，对于患者的后续诊断和治疗均具有重要的指导意义。本课题将重点探讨胸痛6危险因子量表对非创伤性胸痛患者危险分层和预后的指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取番禺区何贤纪念医院急诊2015年8月～2018年2月就诊的胸痛患者200例，其中男121例，女79例，平均年龄(62.87±8.54)岁。病因：急性冠脉综合征151例，主动脉夹层18例，急性心肌炎31例。纳入标准：年龄30～80岁，入院后均进行了心肌标记物、心电图检测，患者意识清楚，无沟通障碍，可获取完整的既往史。排除标准：患者既往有心肌梗死病史；为单纯性的变异性心绞痛、慢性心衰患者；合并先天性心脏病患者；合并严重的肝肾功能不全者；精神异常或认知障碍患者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

急性胸痛患者送至医院急诊科后，需详细记录患者的姓名、性别，并完善相关的检查，包括有心电图、心肌酶、糖化血红蛋白等。由医院专科医生采用两种评分方法进行评分和进行危险度分层，同时对患者进行1～12个月的随访(3个月1次)，确定患者最终的预后情况，包括出院、住院、入住ICU以及患者存活和死亡情况，建立受试者工作特征曲线，比较两种评分方法，在危险分层和对患者预后上的AUC值以及敏感性等。HEART评分表：HEART评分表不同于其他的传统的评分量表，其条目不来自于危险因素分析结果，而根据专家的意见进行决定临床危险因素，主要条目包括五个，1病史，2年龄、3心电图、4危险因素，5肌钙蛋白，每条条目均为0～2分，总分为0～10分，对病例的排除标准和纳入标准，将五个条目分数相加，总分越高，提示患者出现心血管不良事件的概率越高。根据其评分结果，将患者分为低危组(0～3分)、中危组(4～6分)和高危组(7～10分)。胸痛6危险因子评分量表：在HEART评分表基础上增加糖化血红蛋白条目，即共6个条目：1病史，2年龄、3心电图、4危险因素，5肌钙蛋白，6糖化血红蛋白。条目1～5按HEART评分表定义计分，条目6糖化血红蛋白<6%计0分，6%～6.5%计1分，>6.5%计2分，总分为0～12分，将六个条目分数相加，根据其评分结果，将患者分为低危组(0～4分)、中危组(5～8分)和高危组(9～12分)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组住院情况分析

患者住院情况分析，胸痛6危险因子量表低危组患者入住ICU者占0.0%，中危组患者住院者占48.18%，高危组入住ICU率为37.14%，而HEART评分量表高危组患者的入住ICU率为33.89%，两种评价结果比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组住院情况分析

2.2 两种评分方法的终点事件发生率的比较(见表2)

表2 两种评分方法的终点事件发生率的比较 例

2.3 两种评分方法对患者危险分层和患者预后的评估价值

ROC曲线分析显示，胸痛6危险因子量表对非创伤性胸痛危险分层的AUC值为0.898，敏感度为82.1%，入住ICU截断值7.64，而对预后的AUC值为0.923，敏感度为84.7%，预后截断值为7.01，均明显高于HEART评分量表，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4，图1。

表3 两种评分方法对患者预后的评估价值

表4 两种评分方法对患者危险分层的评估价值

图1 两种评分方法对患者危险分层和患者预后的评估价值A：胸痛6危险因子量表预测危险分层的ROC曲线， B：HEART评分预测危险分层的ROC曲线，C：胸痛6危险因子里量表预测预后的ROC曲线， D：HEART评分预测预后的ROC曲线

3 讨论

急性胸痛是急诊科常见的疾病，其临床表现较为复杂多样，临床危险因素相差异较大[1，2]。传统的HEART评分方法主要是纳入了五个因子，包括年龄、病史、危险因素、心电图、肌钙蛋白等，在区别创伤性和非创伤性胸痛上具有较高的敏感性，但对于非创伤性胸痛的危险分层的准确性方面较差[2，3]。国内研究显示，大部分低危胸痛患者在入院后接受了冠脉造影术，而约有60%的高危胸痛患者未能接受正确的处理，进而导致的其病情的发展和治疗的延迟，主要的原因是早期不能得到准确的诊断和评估[4，5]。我国有学者根据医院的情况制定了非创伤性胸痛的分诊标准的相关标准，但此类的流程均不能代替和进行有效的评估。

急性胸痛的表现差异较大，其中急性肺动脉栓塞、动脉夹层属于较为高危型的，胸痛病情发展较快，而且症状均较相似，容易对患者造成误诊。 根据胸痛的病因，将其分为创伤性胸痛和非创伤性胸痛，而引起非创伤性胸痛的主要疾病有急性心肌炎、急性冠脉综合、主动脉夹层等[6]。本研究中的胸痛6因子评分的优点是创立了心梗的危险因素评分，为提高灵敏度奠定了基础。本研究结果显示，胸痛6因子评分对高危组患者心血管事件的预测能力优于HEART评分，但对于低危患者是否早时进行介入治疗尚未获得定论。胸痛6因子评分可以更加有效的决定患者是否收住入院或急诊留观或进入ICU或进行急诊的介入治疗。该评分无论是对有可疑的心肌梗死患者还是确诊的心肌梗死患者或非心肌梗死患者，即使在没有心电图异常的情况下，均能够给予及时的判断和治疗。研究显示，急性冠脉综合征患者常伴有糖化血红蛋白的增加，患者死亡风险亦随之增加，是心血管疾病预后的重要危险因素[7]。因此，本研究在制作胸痛6因子评分量表中加入了糖化血红蛋白对急性胸痛患者进行评估，研究结果显示，胸痛6因子评分量表对急性胸痛患者危险分层的准确性显著高于HEART评分量表，该评分系统具有更加简便易行和预测能力更加强的优点，对于高危险的急性冠脉中患者或者是低风险的急性冠脉综合征患者，均具有较高的预测和分诊价值。本研究在此基础上纳入了糖化血红蛋白因子，在患者没有获得影像资料和完善相关的入侵治疗检查前，可有效推断患者是否进行入院和治疗，具有较高的信度和效度，是胸痛患者指诊分诊的有力工具。研究结果均显示，两个评分系统主要纳入的有年龄、心电图、肌钙蛋白、危险因素等进行分诊，对诊断和预测方面均具有较优的价值，而胸痛6因子评分量表对急性胸痛患者危险分层和预后方面的准确性又高于HEART评分量表，该评分系统具有更加简便易行和预测能力更加强的优点。

综上所述，胸痛6危险因子量表对非创伤性胸痛患者危险分层具有较高的准确性，胸痛6危险因子越高，患者预后越差。本研究存在问题：一是样本例数只有200例，导致研究结果说服力下降，二是糖化血红蛋白出结果时间较长，可能会延误分层时间，导致其可行性下降。