非镇静状态下婴幼儿颞骨16cm宽体探测器CT扫描可行性研究

李伟，牛延涛，王新艳，李静，張宗锐，鲜军舫

颞骨内部结构复杂细微，对于CT图像质量要求高[1-4]，扫描时不能有任何运动伪影，因此婴幼儿颞骨CT一般要求在口服10%水合氯醛合剂镇静状态下进行扫描，减少运动伪影对CT图像质量的影响。但由于个体差异，服用镇静剂后熟睡的时间不一样，在此观察和等待过程中，家长和医务人员高度紧张，担心错过最佳扫描时间，有的患儿还可出现胃肠道反应，极少数患儿还会出现过敏反应等。由于这些问题，临床工作中一直在探索非镇静状态下颞骨CT扫描的可行性。近年来，随着CT扫描速度的显著提升以及宽体探测器的出现，扫描时间明显缩短，婴幼儿在非镇静状态下成功完成CT扫描成为可能[5]，因此，本研究通过与婴幼儿镇静状态下(排除自然睡眠)颞骨CT扫描图像质量进行比较，探讨婴幼儿在非镇静状态下颞骨CT扫描的可行性，提高检查效率，减少采用口服镇静剂进行颞骨CT扫描带来的潜在问题。

材料与方法

1.临床资料

连续选取2018年7月-2018年12月进行颞骨CT扫描的0～6岁依从性符合实验要求的婴幼儿患者154例，分为两组。其中，非镇静患儿77例(男45例，女32例)，镇静患儿(排除自然睡眠)77例(男46例，女31例)。入组标准：临床医生开出0～6岁患儿颞骨CT检查，以诊断颞骨是否正常。

2.扫描设备及扫描方法

颞骨CT在GE 16厘米宽体探测器Revolution CT扫描仪上完成。患儿取仰卧位，头颅左右对称。听眶上线垂直扫描床面。扫描范围：颞骨岩锥上缘(弓状隆起)至乳突尖下缘，或根据病变范围选定。扫描参数：定位相0.5 s(200.0 mm/s)，100 kV，自动毫安100～250 mA，噪声指数6，扫描模式轴扫，探测器覆盖率40 mm，旋转时间0.28 s，使用Bone plus算法重建，层厚0.625 mm，层间距0.3 mm，矩阵512×512，视野160 mm×160 mm，窗宽4000 HU，窗位700 HU。

3.图像重组

重组横轴面和冠状面图像，横轴面重组基线平行于水平半规管，冠状面重组基线垂直于水平半规管，层厚1 mm，层间距1 mm，矩阵512×512，视野160 mm×160 mm。

4.影像质量的评价

①主观评价法：采用四分评估法对16个重要结构(详见后面评价的结构)进行评估：4分为解剖结构清晰显示，图像质量优秀，3分为解剖结构边缘显示略模糊，图像质量可以接受，2分为解剖结构可以辨认，不影响诊断；1分为解剖结构不可辨认，图像质量极差，影响诊断或不能诊断。由两位医师分别评估，当意见不一致时，经过讨论达成一致意见后作为最终评分。评价内容包括以下微小结构：横轴面：镫骨，前庭窗，前庭上神经管，面神经管水平段，上半规管，后半规管，砧锤关节，水平半规管；冠状面：耳蜗，上半规管，后半规管，面神经管垂直段，内听道，前庭导水管，前庭下神经管，听小骨[6]。

②客观评价法：在重组的横轴面、冠状面图像中，选择内听道线显示大层面，将兴趣区(ROI)分别置于密度相对均匀的脑干区域和空气区域，面积约4.4 mm2，测量ROI的CT 值均值和标准差(standard deviation，SD)。计算横轴面和冠状面图像的对比噪声比(contrast noise ratio，CNR)：

(1)

其中Av为信号区均值，Sd为标准差；Av′为空气区域(此兴趣区内无衣物，毛发等非空气成分)的CT值均值，Sd′为标准差。

5.统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。采用Kappa检验方法对两名医师图像质量主观评分的一致性进行评估。对符合正态分布的资料，两组间比较采用独立样本t检验；对不符合正态分布的资料，两组间比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

镇静组共入选80例婴幼儿，其中77例婴幼儿完成检查，0～1.0岁22例，1.1～3.0岁23例，3.1～6.0岁32例，另外3例因患儿年龄大且对镇静剂耐药未完成检查。非镇静组一共入选77例婴幼儿，全部77例都顺利完成检查，其中0～1.0岁17例，1.1～3.0岁19例，3.1～6.0岁为41例。

两名医师对颞骨CT图像质量评分的一致性良好(Kappa值为0.784)，镇静组与非镇静组图像质量评分差异无统计学意义(P>0.05)；镇静组与非镇静组横轴面和冠状面CT图像的CNR无显著性差异(P>0.05),见表1，图1～4。

图1 女，4岁，听力筛查未过，镇静睡眠状态下颞骨CT，图像质量评分4分。a)横轴面图像，CNR为34.571；b)冠状面图像，CNR为12.321，颞骨未见异。 图2 女，5岁，自出生发现双耳听力差，耳聋，非镇静睡眠状态下颞骨CT图像，图像质量评分4分。a)横轴面图像，CNR为28.816；b)冠状面图像，CNR为13.141，颞骨未见异常。 图3 男，4岁，双侧中耳乳突炎，镇静睡眠状态下颞骨CT，图像质量评分4分。a)颞骨横轴面图像，CNR为32.391；b)颞骨冠状面图像，CNR为11.903。 图4 女，4岁，听力筛查未过，右侧中耳乳突炎，非镇静睡眠状态下颞骨CT图像，图像质量评分4分。a)横轴面图像，CNR为30.101；b)冠状面图像，CNR为11.049。

表1 镇静组与非镇静组主、客观评价结果比较

镇静组与非镇静组颞骨CT图像显示解剖结构异常的阳性率统计情况：镇静组阳性率85.71%，非镇静组阳性率88.31%。

讨 论

新生儿听力障碍对新生儿产生了严重影响，不仅影响听力，而且影响语言理解、说话和脑认知及精神心理发育，给家庭和社会也带来了较大的经济负担和一系列社会问题。我国新生儿听力障碍发生率并不低，每年约有2～6万新生儿有重度听力障碍[4-5]，而重度听力障碍的最有效治疗方法是人工耳蜗植入。颞骨CT是人工耳蜗植入术前评估和手术入路的重要不可缺少的评估方法[7-11]，因此，婴幼儿颞骨CT扫描是目前听力障碍婴幼儿不得不采用的检查方法。婴幼儿(0～6岁)颞骨CT扫描一般都是口服10%水合氯醛(常用剂量为0.5mL/kg)镇静状态下完成扫描，扫描前晚要尽量减少睡眠时间，检查当天需要家长和医务人员密切观察其睡眠情况，在此过程中，由于担心错过扫描时间，精神高度紧张。水合氯醛合剂不仅具有刺鼻的辛辣气味，味微苦，婴幼儿口服过程非常艰难且痛苦，患儿大哭大闹，陪同检查的家长既心痛陪着一起哭，又不得不强忍痛苦灌药，场面非常凄惨，强行灌药偶尔出现水合氯醛水剂呛入气管，有部分经过长时间尝试也未能成功，第二天或后来又不得不接着重复此过程，直到成功完成扫描。此外，水合氯醛药剂还可能发生不良反应，包括过敏性皮疹、荨麻疹、恶心、呕吐、甚至肝肾损害或过敏性休克。因此，探索婴幼儿非镇静状态下颞骨CT的可行性并推广应用具有重要的临床意义和实用价值。

随着宽体探测器技术的出现，单位时间内CT扫描覆盖范围不断扩大，CT扫描速度越来越快，轻微的运动对图像产生的影响越来越小，在非镇静状态下婴幼儿CT扫描的图像质量能够满足临床诊断需求[1-3]。本研究采用16厘米宽体探测器轴式扫描，旋转一圈仅0.28秒就完成了扫描，轻微的运动对于图像质量产生的影响相对较小，结果表明婴幼儿非镇静状态下颞骨CT图像质量与镇静状态下CT图像质量的主客观评价没有显著差异，能满足诊断需求，提高了婴幼儿颞骨CT检查效率，有望推广应用，为婴幼儿及不配合患者CT扫描提供参考。

众所周知，对于儿童，无论是从伦理来讲还是辐射剂量的潜在风险来讲，重复扫描导致辐射剂量增加都是不能接受的，尤其是对于选择非镇静状态下颞骨CT扫描更要高度重视，需要认真评估判断。根据笔者设计原则和方案及实施过程中的经验，判断婴幼儿患者能否采用非镇静状态下颞骨CT扫描，主要根据不同年龄段情况从以下几个方面评估判断：1岁以下患儿主要观察其平躺后较安静，没有明显的头动，患儿家属同意并配合；1.1～3.0岁患儿，家属与患儿能很好沟通交流，家属自愿选择非镇静状态下检查，告知患儿头不动，患儿能够理解并配合；3岁以上患儿，家属与患儿沟通相对容易，告知其怎样做，患儿主动配合。经过上述判断、家长配合并能与患儿有效沟通交流，一般都能获得成功。本文77例非镇静状态下扫描的患儿中，1例在扫描中咳嗽造成重复扫描，其余76例患儿都一次性成功完成扫描，此病例给我们一个提示，患者如果有咳嗽等情况时，不要采用非镇静状态下扫描方式。

本文没有纳入自然睡眠的婴幼儿，主要原因是自然睡眠婴幼儿的睡眠状态不完全可控，扫描可能失败，如果失败后需要重复扫描，增加辐射剂量。

本研究存在一定的局限性：为保证非镇静状态下成功完成扫描，入组选择相对比较保守，只要我们评估判断认为家长或患儿不配合情况或存在不成功的风险，就不采用非镇静状态下扫描方式，今后还需要进一步总结经验，既保证成功率，又能推广使用，为更多婴幼儿在非镇静状态下成功完成颞骨CT扫描。

总之，本文根据我们选择婴幼儿患者能否采用非镇静状态下颞骨CT扫描的判断依据选择入组患者，采用16厘米宽体探测器轴式扫描，非镇静状态下颞骨CT扫描成功率高，图像质量与镇静状态下CT图像质量的主客观评价没有显著差异，能满足诊断需求，显著提高了婴幼儿颞骨CT检查效率，为探讨和推广婴幼儿及不配合患者CT扫描提供参考依据。