长春新碱联合环磷酰胺治疗系统性红斑狼疮机制研究进展

2020-07-15吴传聪魏建波卢勤燕

中外医疗 2020年13期

吴传聪魏建波卢勤燕

[摘要] 系统性红斑狼疮属于自身免疫介导的有多系统损害的一种结缔组织病，在自身免疫病中患病率、病死率均较高，严重危害了广大女性身体健康，目前尚无特异性的治疗方法。近年来我国学者根据细胞周期动力学原理开创了一种新兴的治疗方法-序贯使用长春新碱和环磷酰胺。该疗法较以往单用大剂量环磷酰胺冲击疗效好，不良反应少。该文就长春新碱联合环磷酰胺治疗系统性红斑狼疮作用机制研究现状作一综述。

[关键词] 系统性红斑狼疮;长春新碱;环磷酰胺;细胞周期动力学

[Abstract] Systemic lupus erythematosus is an autoimmune-mediated connective tissue disease with multiple systemic damage. The prevalence and mortality of autoimmune diseases are high， which seriously endangers the health of women， without any specific treatments. In recent years， Chinese scholars have created a new treatment method based on the principle of cell cycle dynamics-sequential use of vincristine and cyclophosphamide. Compared with the previous single-dose high-dose cyclophosphamide， this therapy has better curative effect and fewer side effects. This article reviews the current research on the mechanism of vincristine combined with cyclophosphamide in the treatment of systemic lupus erythematosus.

[Key words] Systemic lupus erythematosus; Vincristine; Cyclophosphamide; Cell cycle dynamics

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）属于一种自身免疫介导的可致使机体多系统损伤的结缔组织疾病，该病患病率因人群而异，全球平均患病率为12/10万～39/10万，北欧大约为40/10万，黑人中患病率约为100/10万。我国患病率为30.13/10万～70.41/10万，以女性多见，尤其是20～40岁的育龄女性，严重危害了育龄期女性身体健康[1]。近年来，由于糖皮质激素、免疫抑制剂的合理应用，以及新治疗方法的出现，使得SLE的生存率明显上升。然而，如生物制剂、免疫吸附、血浆置换、干细胞移植等新兴治疗方法医疗支出较大，且长期临床疗效有待临床验证，从而限制了其在临床上的应用。环磷酰胺（cyclophosp hamide，CTX）价廉物美，其用于治疗SLE的有效性己被多项临床研究证实，已广泛用于SLE患者中的治疗[2-4]。临床上治疗SLE应用最为广泛的方案为糖皮质激素+高剂量环磷酰胺[pred 1～2 mg/（kg·d），CTX 800～1 000 mg/次，3～4 周为1个疗程][5]，该方案对狼疮肾炎及血管炎疗效佳，但该方案CTX用量大、耐受性差、不良反应多，如性腺抑制、感染、肿瘤等，故如何在不降低疗效情况下减少CTX用量是广大医务工作者一直关注的问题。目前，在CTX基础上序贯联合多种免疫抑制剂治疗SLE已取得了长足的进展，长期大剂量的环磷酰胺治疗正在逐步被多种免疫抑制剂序贯联合治疗替代[6-7]。有学者[8-9]借鉴淋巴瘤治疗成功经验，根据细胞动力学原理，序贯使用长春新碱（Vincristine，VCR）和环磷酰胺治疗SLE取得成功。该方案不仅减少了大剂量使用CTX所带来的不良反应，对于治疗SLE疗效更佳。关于序贯使用VCR+CTX治疗SLE的作用机制，该文将对其研究现状作一综述。

1 细胞周期动力学原理

细胞周期一般分为G1期、S期、G2期、M期和G0期，如图1所示，G1期为DNA合成前期，细胞增大并制作新的蛋白质，处于G1前期的细胞如果未进入增值状态成为G0期细胞[10];DNA合成期，即S期，在该阶段DNA含量翻倍，完成RNA及蛋白质的合成;在G2期阶段，DNA停止合成，胞内遗传物质加倍，DNA总量则增至4倍体DNA;随后细胞进行有丝分裂，即M期，染色体被均分至2个子细胞;此为1次的细胞增殖周期过程（图1）。根据上述细胞周期动力学原理，肿瘤化疗药物可分为细胞周期特异性化疗药物和周期非特异性化疗药物，在抗癌治疗的过程中，联合使用不同周期的化疗药物不仅有利于提高临床疗效，改善患者预后，同时有利于降低对患者的毒副作用。

在SLE患者中，多克隆淋巴细胞通常会由于过度增生、活化而产生大量自身抗体作用于机体某些靶器官，致使其被破坏损伤。针对于过度增生活化的淋巴细胞，可通过环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢霉素等药物进行免疫治疗，同时，用于治疗血液肿瘤疾病利妥昔单抗、干细胞移植术也应用于SLE的临床治疗中[11]，说明SEL发病机制及治疗方法与血液肿瘤疾病存在一定程度上的共性。

VCR是夾竹桃科植物长春花中提取出来的植物碱，经现代科技精制而成的细胞周期特异性化疗药，能够结合纺锤体中的微管蛋白，干扰了纺锤体微管蛋白的组配，破坏纺锤体的正常生理构架，使正在进行有丝分裂的细胞停留在有丝分裂的中期阶段。CTX是一种烷化剂，为周期非特异性药物，在肝脏微粒体功能氧化酶作用下转化为醛磷酰胺，而醛磷酰胺可在细胞内分解成具有强大烷化作用的丙烯醛，能和多种有机物的亲核基团相结合导致细胞死亡。CTX可杀伤各增殖周期尤其是增殖较快的细胞，尤其对于S期、M期分裂增生旺盛的细胞杀伤作用明显。VCR+CTX序贯联合治疗SLE正是根据上述的原理，VCR可将处于有丝分裂期的细胞停止在有丝分裂中期，但不杀死细胞，随着VCR的作用及血液中VCR浓度的降低，大量停止在有丝分裂期的细胞同步进入到下一个细胞周期阶段，再使用CTX将VCR期间聚集在DNA合成中期的细胞杀死，达到两种药物的协同作用。

2 BAFF/BAFF-R系统

SLE特征性的免疫学表现是大量自身抗体的形成、炎症细胞因子的释放以及多克隆B淋巴细胞的活化。B细胞激活因子（BAFF）是1999年发现的肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）超家族的新成员，也称为BLyS、TNFSF 20、THANK等，属2型跨膜蛋白，通过膜结合型以及胞外可溶性发挥作用[12]。BAFF是B淋巴细胞生长发育、分化的重要免疫调节因子，可通过介导B细胞增殖分化以及分泌免疫球蛋白以增强体液免疫应答反应[13]。同时在病理状态下，BAFF的过度表达可能与自身反应性B细胞生成以及自身免疫耐受的丧失有关，导致自身免疫疾病的发生[14]。BAFF受体（BAFF-R）是BAFF特异性受体，主要由脾脏B细胞表达，在抗-IgM抗体的介导下，BAFF通过与BAFF-R相结合，进而诱导T2期B细胞分化成成熟B细胞，增加其增值能力，从而促进IgM、IgA和IgG的分泌。有研究表明，SLE患者的BAFF表达水平显著上升，与免疫球蛋白IgM、IgG和IgA相关，并且与抗dsDNA抗体相关[15]。也有研究指出，BAFF参与了SLE的发病[16-17]。刘小军[18]在一项VCR+CTX序贯治疗SLE患者对BAFF及BAFF-R影响研究中发现，SLE患者血清BAFF及BAFF-R表达水平较正常人明显升高，VCR联合低剂量CTX组治疗前后SLE患者血清BAFF水有所下降，VCR联合低剂量CTX组治疗前后PBMC BAFF mRNA和BAFF-R mRNA表达水平都明显下降，并且下降程度较单用CTX组患者明显，提示对BAFF/BAFF-R系统的抑制作用是VCR序贯联合CTX治疗SLE的机制之一。有学者[19]在一项长春新碱环磷酰胺序贯治疗对狼疮肾炎患者外周血B淋巴细胞活化因子表达的影响研究表明，VCR+CTX序贯疗法可通过降低外周血PBMC中BAFF的表达而发挥抗炎作用，能够改善SLE患者的免疫紊乱状态，能降低SLE患者的尿蛋白水平。

3 B细胞亚群的调整

SLE患者体内B细胞过度增殖活化，导致体内产生大量的浆细胞和记忆B细胞，从而产生多种自身抗体，导致了疾病的发生和发展[20]。有研究发现[21]，SLE患者外周血CD5阳性B淋巴细胞亚群的百分比、CD5阳性和CD5阴性B淋巴细胞亚群之比值显著高于正常对照组，并且与循环血中免疫球蛋白IgM数值存在正相关关系;抗dsDNA抗体（+）的SLE患者外周血CD5阳性B淋巴细胞亚群的百分比、CD5阳性和CD5阴性B淋巴细胞亚群之比均高于抗dsDNA抗体（-）的SLE患者组，提示SLE患者外周血B淋巴细胞亚群与正常人相比存在异常，可能与SLE患者体内的体液免疫紊乱有关，并参与了SLE患者的发病。而序贯使用VCR+CTX具有调整B淋巴细胞亚型作用，有研究指出[22]，SLE 活动期患者CD19+B细胞比例明显高于健康对照组，且CD19+B细胞比例与SLEDAI评分呈正相关，采用VCR周期联合CTX治疗SLE达到缓解期时，CD19+B 细胞比例下降，缓解时SLE患者的CD19+B细胞比例与健康对照组无差;SLE活动期患者其浆细胞比例显著高于健康对照组，采用VCR周期联合CTX治疗SLE 患者达到缓解期时，SLE患者的浆细胞比例下降，与健康对照组相比无差异，提示序贯使用VCR+CTX能降低SLE患者浆细胞及CD19+B细胞水平，能对B细胞亚群进行调整，达到治疗目的。

4 Th17及调节性T细胞相关细胞因子

T细胞几乎参与了人体的所有的免疫应答，根据T细胞在人体免疫应答中的不同功能，将其分为抑制性T细胞（supressor T lymphocyte，Ts/Tc/CD8+）和辅助性T细胞（helper T lymphocyte，Th/CD4+）。Th细胞根据分泌的细胞因子不同，又分为4个亚群：Th1、Th2、Th17和调节性T细胞[23]。

Th17细胞以产生IL-17为主要特征，IL-17是一种能诱导IL-1、IL-6、G-CSF和趋化因子的致炎细胞因子，在宿主防御和天然免疫中有特殊作用，在炎癥反应中对白细胞的趋化和活化有重要影响[24]。有研究表明[25]，在SLE的发病和病情发展中具有一定的作用和影响。刘娜等[26]研究发现SLE活动期患者IL-17蛋白水平和IL-17 mRNA的表达水平较SLE非活动期患者和正常对照组明显升高，且均与SLEDAI评分呈正相关，提示SLE患者分泌IL-17 mRNA的水平与IL-17蛋白水平增高并且与SLE患者疾病活度相关。有研究证明在狼疮肾炎患者中IL-17能诱导外周血单个核细胞产生抗ds-DNA抗体和抗Ig G抗体，呈剂量依赖性，并且抗IL-17抗体能够完全阻断这种作用，提示诱导IgG和抗ds-DNA抗体的大量生成是IL-17导致狼疮肾炎的发病机制之一[27]。另外，有学者[28]指出，Th17细胞的过度激活以及Treg细功能受抑参与了SLE的发病。而序贯使用VCR和CTX可使SLE患者外周血Th17细胞百分数显著下降、Treg细胞百分数显著升高，且比单用CTX更有效地降低外周血Th17细胞百分数，提示降低Th17细胞的免疫激活作用以及提升Treg细胞的免疫抑制作用，是序贯使用VCR和CTX治疗系统性红斑狼疮的作用机制之一。

综上所述，序贯使用VCR+CTX通过细胞动力学原理、BAFF/BAFF-R系统、对B淋巴细胞亚群的调整、Th17及调节性T细胞相关细胞因子等方面机制发挥治疗SLE的作用。该方案对于治疗SLE疗效显著，价格适中，其具体机制有待进一步研究。

[参考文献]

[1] 葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：815.

[2] 张丽华，庞丽霞.环磷酰胺结合泼尼松应用于系统性红斑狼疮治疗中的疗效与安全性分析[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（15）：2924.

[3] 路峰.环磷酰胺与泼尼松治疗老年系统性红斑狼疮的临床分析[J].临床研究，2017，25（1）：51-52.

[4] 郑小东.环磷酰胺联合泼尼松在系统性红斑狼疮治疗中的疗效及全性分析[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（71）：103.

[5] 汪少琼，殷建宝，栗洪波，等.糖皮质激素联合小剂量环磷酰胺治疗重症系统性红斑狼疮的效果分析[J].中国卫生标准管理，2018，9（3）：91-92.

[6] 宁晓然，张风肖，李芳，等.环磷酰胺联合来氟米特序贯治疗中重度系统性红斑狼疮的疗效与安全性分析[J].临床荟萃，2017，32（10）：865-868.

[7] Balderas-Díaz Sara，Martínez M Pilar，Guerrero-Contreras G，et al.Using Actigraphy and mHealth Systems for an Objective Analysis of Sleep Quality on Systemic Lupus Erythematosus Patients[J].Methods of Information in Medicine，2017，56（2）：171-179.

[8] 岳峰，崔丽敏，张珍，等.自拟狼疮方联合环磷酰胺对系统性红斑狼疮患者血清IL-4、s IL-2R水平的影响观察[J].四川中医，2019，37（1）：178-181.

[9] 李学燕，于海凤.长春新碱、环磷酰胺与甲基泼尼松龙三联治疗系统性红斑狼疮临床分析[J].中国医学工程，2014，22（7）：22-25.

[10] 孙静媛.内皮细胞与腹主动脉瘤发病机制的研究进展[J].疑难病杂志，2017，16（11）：1171-1174.

[11] 王军霞，陈嘉林.小剂量利妥昔单抗治疗系统性红斑狼疮临床应用进展[J].中华全科医师杂志，2018，17（5）：406-409.

[12] 葛风梅.B细胞激活因子在风湿性疾病中的研究进展[J].滨州医学院学报，2017，40（1）：62-64，68.

[13] 王涛，江超，李志军.调节性B细胞与人类系统性红斑狼疮研究进展[J].中国免疫学杂志，2017，33（8）：1242-1245.

[14] Merrill JT，Wallace DJ，Wax S，et al.Efficacy and Safety of Atacicept in Patients With Systemic Lupus Erythematosus： Results of a Twenty-Four-Week，Multicenter，Randomized，Double-Blind，Placebo-Controlled，Parallel-Arm，Phase IIb Study[J].Arthritis & Rheumatology ，2018，70（2）：266-276.

[15] Merrill JT，Wallace DJ，Wax S，et al.Efficacy and Safety of Atacicept in Patients With Systemic Lupus Erythemat osus：Results of a Twenty-Four-Week，Multicenter，Randomized，Double-Blind，Placebo-Controlled[J].Parallel-Arm，Phase IIb Study，2018，70（2）：266-276.

[16] 朱青青，吴冰冰，张莉莉，等.B细胞在系统性红斑狼疮发病机制中的作用[J].齐齐哈尔医学院学报，2019，40（3）：92-95.

[17] 孙天水.B细胞活化因子/增殖诱导配体系统与系统性红斑狼疮的研究进展[J].中国全科医学，2017，20（14）：1769-1773.

[18] 刘小军.长春新碱联合低剂量环磷酰胺治疗系统性红斑狼疮临床评价及对BAFF和BAFF-R影响研究[D].太原：山西医科大学，2011.

[19] 李桂英，燕霞，余红艳，等.长春新碱环磷酰胺序贯治疗对狼疮肾炎患者外周血B淋巴細胞活化因子表达的影响[J].临床荟萃，2012，6（5）：933-936.

[20] 朱丽，何岚，等.调节性B细胞与系统性红斑狼疮[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2017，11（1）：37-41.

[21] 武晓燕，张升校，马小雯，等.系统性红斑狼疮感染患者外周血淋巴细胞亚群分析[J].中国药物与临床，2018，18（3）：369-370.

[22] 丁丽娟，李小峰，罗静，等.长春新碱周期联合环磷酰胺对系统性红斑狼疮患者B 细胞亚型的影响[J].中国药物与临床，2013，13（7）：874-876.

[23] 刘军连，王晓菲，徐冰心，等.自身免疫性慢性荨麻疹患者外周血T淋巴细胞亚群检测和比例分析[J].细胞与分子免疫学杂志，2017，33（1）：96-99.

[24] 张力力，孙铀.白细胞介素17在类风湿关节炎中的致炎作用及靶向治疗进展[J].医学综述，2017，23（10）：1873-1876，1882.

[25] 曾丽华，岳锐，龙欣欣，等.系统性红斑狼疮患者外周血IL-17～+ T淋巴细胞的表达及其与疾病活动性的关系[J].广东医学，2018，39（7）：1008-1012.

[26] 刘娜，肖会，徐建华，等.类风湿关节炎系统损害及疾病活动与血清IL-6、IL-17的相关性研究[J].安徽医科大学学报，2017，52（4）：566-570.

[27] 宋睿，叶萍，陈晓翔.IgG型、IgM型及IgA型抗ds-DNA抗体与SLE的相关性[J].检验医学，2018，33（11）：10-15.