甲状腺术后血钙变化及低钙血症的高危因素分析

吴卫文 陈文晓 程健

[摘要] 目的 探讨甲状腺术后血钙变化情况及低钙血症发生的高危因素。 方法 回顾性分析2018年1—12月在台山市人民医院行甲状腺手术的80例患者资料。 收集包括患者年龄、性别、后仰颈长（胸骨柄上缘至甲状软骨切迹）、最大病灶直径、手术入路（开放或腔镜手术）、手术范围（单侧或双侧）是否再次手术，术中出血量、术前、术后第1、2、3、5天的血钙值等。统计所有患者临床数据并进行数据分析。 结果 ①80例患者中，33例（41.3%）患者术后第1天血钙低于正常值，47例（58.8%）患者术后第2 天血钙低于正常值，27例（33.8%）患者术后第3天血钙低于正常值，13例（16.3%）患者术后第5天血钙低于正常值。②在所有手术方式中，术后血钙均较术前有所下降，其中以术后第2天最为明显，术后第3天开始出现回升趋势。在开放手术（t=26.968）及双侧甲状腺切除（t=18.734 ）中，二者差异有统计学意义（P<0.05），但在腔镜手术（t=0.666）及单侧甲状腺切除（t=0.949）中，術后第2天血钙水平与术前相比差异无统计学意义（P>0.05）。③年龄（t=1.723）、性别（χ2=1.805）、最大病灶直径（t=-1.223）、术中出血量（t=1.103）、手术入路方式（χ2=0.446）与患者术后低钙血症的发生差异无统计学意义（P>0.05），而后仰颈长（t=-8.008）、手术范围（χ2=8.822）、是否再次手术（χ2=5.386）与术后低钙血症的发生差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 所有甲状腺术后，血钙值水平均较术前有所下降，以术后第2天最为明显，存在一个先下降后回升的过程。甲状腺术后低钙血症的危险因素是双侧甲状腺切除、再次手术、后仰颈长。在存在低钙血症发生的危险因素时，术前谈话时可提前着重强调低钙血症发生机会，术后可预防性补钙治疗。

[关键词] 低钙血症;甲状腺术后;高危因素

[Abstract] Objective To investigate the changes of blood calcium and the high-risk factors of hypocalcemia after thyroid surgery. Methods The data of 80 patients who underwent thyroid surgery at the People's Hospital of Taishan City from January to December 2018 were retrospectively analyzed. The collection included patient age， gender， back neck length （upper edge of sternal stem to thyroid cartilage notch）， maximum lesion diameter， surgical approach （open or laparoscopic surgery）， and surgical range （unilateral or bilateral） whether surgery was performed again， intraoperative blood loss， blood calcium values before and after surgery， 1， 2， 3， and 5 days. Statistics and analysis of clinical data of all patients. Results 1. Of the 80 patients， 33 （41.3%） patients had lower-than-normal blood calcium on the first day after operation， and 47 （58.8%） patients had lower-than-normal blood calcium on the second day after operation， 27 （33.8%） patients had serum calcium lower than normal on the third day after operation， and 13 patients （16.3%） had calcium lower than normal on the fifth day after operation.2. In all surgical methods， the postoperative blood calcium decreased compared with that before operation， and the most obvious was the second day after operation， and the recovery began on the third day after operation. In open surgery （t=26.968） and bilateral thyroidectomy （t=18.734）， the difference was statistically significant （P<0.05）， but in laparoscopic surgery （t=0.666） and unilateral thyroidectomy （t=0.949）， the blood calcium level on the second day after surgery was not statistically significant compared with that before surgery （P>0.05）. 3.Age （t=1.723）， gender（χ2=1.805）， maximum lesion diameter （t=-1.223）， intraoperative blood loss （t=1.103）， surgical approach （χ2=0.446） and postoperative incidence of hypocalcemia was not statistically significant （P>0.05）， and the length of the back neck （t=-8.008）， the scope of the operation（χ2=8.822）， whether to undergo surgery again（χ2=5.386） and postoperative hypocalcemia had a statistical difference in the occurrence（P<0.05）. Conclusion After all thyroid surgery， the blood calcium level has decreased compared with that before surgery， and it is most obvious on the second day after surgery. There is a process of decreasing first and then rising.The risk factors for hypocalcemia after thyroid surgery are bilateral thyroidectomy， reoperation， and long neck back.In the presence of risk factors for the occurrence of hypocalcemia， during the preoperative conversation， the opportunity for hypocalcemia can be emphasized in advance， and postoperative preventive calcium supplementation can be used.

[Key words] Hypocalcemia; Thyroid surgery; High risk factors

近年来甲状腺结节的发病率不断升高，国内的发病率约20.6%[1]，其中年轻患者比例逐年增大。甲状腺手术在各级医院开展较多。术后低钙血症是甲状腺术后常见并发症，其主要临床表现血钙降低引起手、足、口 周针刺样麻木或抽搐。其近期可降低患者住院满意度，增大医患矛盾发生机会，远期严重影响患者生活质量。目前主要治疗手段以补充钙剂及维生素D为主。该研究回顾分析2018年1—12月在台山市人民医院接受甲状腺切除术的80例患者资料，探讨良性甲状腺疾病术后血钙变化规律及低钙血症发生的高危因素，以期改进手术技巧，判断术后低钙血症的高危人群，指导医患沟通，并预判性采取相应措施，降低症状性低钙血症的发生率，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析在台山市人民医院接受甲状腺切除术的80例患者资料。 临床资料收集包括患者年龄、性别、后仰颈长（胸骨柄上缘至甲状软骨切迹）、最大病灶直径、手术入路（开放或腔镜手术）、手术范围（单侧或双侧）是否再次手术，术中出血量、术前、术后第1、2、3、5天的血钙值等。

1.2  诊断标准

根据该院正常值的参考范围及相关文献[2]，血钙< 2.11 mol/L诊断为低钙血症。

1.3  统计方法

采用 SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。其中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般情况

该研究共纳入80例患者，其中男性10例、女性70例;男女比例约1∶7;年龄18～78岁，平均年龄47.15岁;其中原发性甲状腺功能亢进症14 例（17.5%），桥本氏甲状腺炎11例（13.8%）;结节性甲状腺肿55例（68.7%）。初次手术75（91.3%）例，再次手术7 例（8.7%）;腔镜手术12 例（15.0%），传统开放手术68例（85.0%），单侧甲状腺切除20例（25.0%），双侧甲状腺切除60例（75.0%）。

2.2  术后低钙血症情况

80例患者中，33例患者术后第1天血钙低于正常值，47例患者术后第2 天血钙低于正常值，27例患者术后第3天血钙低于正常值，13例患者术后第5天血钙低于正常值。

2.3  围手术期血钙变化情况

在所有手术方式中，术后血钙均较术前有所下降，其中以术后第2天最为明显，术后第3天开始出现回升趋势。但在腔镜手术及单侧甲状腺切除中，术后第2天血钙水平与术前相比差异无统计学意义（P>0.05）。而在开放手术及双侧甲状腺切除中，二者差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.4  术后低钙血症相关因素分析

年龄、性别、最大病灶直径、术中出血量、手术入路方式与患者术后低钙血症的发生差异无统计学意义（ P>0.05），而后仰颈长、手术范围、是否再次手术与术后低钙血症的发生差异有统计学意义（P<0.05），见表2、3。

3  讨论

低钙血症是甲状腺术后常见的并发症之一，主要表现为手、足、口 周针刺样麻木或抽搐，严重时危及生命。但其发生是一个复杂的，受多种因素影响的过程[4]。目前大多数学者认为甲状旁腺功能减退可能是其主要原因[5]。由于甲状旁腺素的检验复杂，无法在基层医院广泛开展，而血钙检验方法简单、便宜，同时最终引起患者不适症状的主要原因为血钙的下降，故该研究选取血钙水平为研究对象。既往研究发现低钙血症的发生率为1.6%～52%[6]。在该研究中，33例（41.3%）患者术后第1天出现低钙血症值，47例（58.8%）患者术后第2 天血钙低于正常值，27例（33.8%）患者术后第3天血钙低于正常值，13例（16.3%）患者术后第5天血钙低于正常值。这与既往研究结果一致[7]。而在血钙具体数值的研究上发现，所有手术方式术后血钙水平均较术前有不同程度下降，其中以术后第2天最为明显。但第3天血钙水平逐渐回升。这与类似研究结果相同[8]。所以若术后第1天出现低钙血症者，术后第2天均应复查血钙以了解及评估低钙血症的严重程度。同时应提前与患者做好沟通工作。由于术后常规补钙可增加患者经济负担及泌尿系结石等风险，部分医院患者出现症状性低钙血症表现后再予以补钙等对症支持治疗情况。结合该研究结果，由于所有患者术后血钙水平均会出现一个先下降后回升的过程，术后可常规予以预防性补钙1～2次，并根据术后复查结果决定下一步补钙方案。此法既能减少患者症状性低钙血症的发生机会，又不增加患者负担，做到个体化治疗。此法与部分同道观点一致[9]。

该研究结果提示：再次手术、手术方式、后仰颈长均为术后低钙血症的危险因素。

再次手术时由于甲状腺真被膜完整性的破坏、周围疤痕粘连增加手术分离及甲状旁腺辨认的难度，另外剩余甲状旁腺个数及其供血情况的不确定性进一步升高损伤甲状旁腺的可能性。既往研究发现甲状旁腺误切率约12%～28%[10]。该研究发现再次手术时，术后低钙血症的发生率较初次手术的机会升高，两者差异有统计学意义（P<0.05）。此与其他文献报道结论一致[11]。而减少甲状旁腺误切及缺血是降低甲状腺术后低钙血症出现的有效保护手段[12]。目前大部分观点认为降低甲状旁腺损伤发生率的主要方法为细致的手术操作及丰富的手術经验。术中甲状腺精细化被膜解剖技术可为减少甲状旁腺误切及保留其血供提供有效支持[13]。同时亦有学者提出保留甲状旁腺及部分周围正常脂肪组织的区域保护法，认为此法可为甲状旁腺保留有效的血供。

该研究中证实手术方式为术后低钙血症发生的其一危险因素，这与既往研究结论类似[14]。既往文献研究报道发现只有约 48.0%～62.0%国人有4枚甲状旁腺，但也存在约一半的人存在多于或少于4枚甲状旁腺的变异。因此在该研究中行单侧甲状腺切除时，无论是开放还是腔镜手术方式，虽术后血钙水平均较术前有所下降，但两者间差异无统计学意义（P>0.05）。而由于上甲状旁腺位置相对固定，下甲状旁腺位置变异较大，解剖位置多变，术中结扎上、下甲状腺动脉均可导致其相应供血甲状旁腺缺血。由此可认为，在行双侧甲状腺切除术的患者中，由于甲状腺切除范围相对较大，出现甲状旁腺损伤如误切、钳夹、牵拉及其出现血供障碍的机会必然增加。因此多数学者认同在行甲状腺手术时应在确保存在1 枚功能完好甲状旁腺的大前提下尽最大可能保留其他可能存在的甲状旁腺及其血供的手术理念。

由于甲状腺手术常常需要取颈部过伸位作为手术体位。而胸骨柄上缘及甲状软骨切迹为两个容易辨认的解剖标志，该研究选取后仰时两者间距离定义为后仰颈长并作为一个观察指标。在研究过程中，发现后仰颈长是术后低钙血症发生的其一危险因素。其具体原因尚需进一步研究。相比颈长患者，颈短患者甲状腺占位由于受纵向生长空间相对狭小影响，呈现出向横向后生长趋势。同时其颈部肌肉相对发达，常常需要持续用力拉钩，手术操作空间维持相对困难，造成手术视野狭小及深邃，灯光效果差。

综上所述，所有甲状腺术后，血钙值水平均较术前有所下降，以术后第2天最为明显，存在一个先下降后回升的过程。甲状腺术后低钙血症的危险因素是双侧甲状腺切除、再次手术、后仰颈长。在存在低钙血症发生的危险因素时，术前谈话时可提前着重强调低钙血症发生机会。术后可预防性补钙治疗并根据术后第1天血钙情况决定下一步补钙方案。术中应注意精细化被膜解剖、原位甲状旁腺保留、按照“1+X”的原则，保留甲状旁腺血供。

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（收稿日期：2020-02-05）