医务人员锐器伤的监测分析

黄敏捷 朱宏日 赵亚茹 谢华晔 谭晓蕾

锐器伤(安瓿割伤除外)是医务人员常见的职业伤害,也是医务人员感染血源性传播疾病的主要途径[1],一旦发生感染,对医务人员身体和心理将带来重大伤害。为降低医务人员锐器伤发生率,本文对我院2012年至2018年医务人员发生的43人次锐器伤进行了回顾性总结分析,旨在发现锐器伤暴露的高危因素并提出防范措施,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2012 年至2018年我院各科室上报43人次涉及38名医护人员的锐器伤信息, 信息记录详细,暴露经过描述详实。

1.2 方法 查阅我院2012年至2018年“医务人员血源性病原体职业暴露登记报告卡”,分别从工龄、职业类型、暴露科室、暴露锐器类型及暴露环节(方式)、暴露后处理流程等因素进行汇总分析。

2 结 果

2.1 一般资料 38名医务人员发生43人次锐器伤,其中男8名,女30名。年龄20～53岁。护理人员发生率最高34人次,占79.07%,医师9人次,占20.93%。工龄≥5年22人次,占51.16%,工龄≤2年19人次,占44.19%；暴露者均经过职业防护及锐器伤暴露后处理流程[2]培训,参训率达到100.00%。43人次均及时填卡上报,并得到及时的防护指导,共8人次及时执行了预防用药,23人次进行了正规的随访与追踪(23人次随访者中含用药的8人次,其他20人次经正规局部处理后无需特殊处置),无1例暴露后导致感染事件。有过1次以上锐器伤经历3名8人次,占18.60%,统计时限内有2名护士各暴露了3次,1名护士暴露了2次。局部处理流程有缺陷者12人次,占27.91%,主要缺陷是挤血后清洗、消毒或是只用清水不用肥皂洗,或只洗而未挤血；除麻醉科医护人员戴手套操作外,其他医护人员操作时均未戴手套。工龄及职业分布见表1。

表1 43人次锐器伤暴露者工龄及职业分布(人次)

2.2 43人次锐器伤发生科室及职业分布 外科系统最多,25人次,占58.14%,其中发生地点在麻醉科手术室14人次,占外科系统的56.00%,医护各7人次；外科医师是发生针刺伤医师的主体,共8人次,占暴露医师总人次的88.89%(8/9)； 内科18人次,占41.86%,均发生在病区,护士最多17人次。职业暴露科室居前三位的是麻醉科32.57%,中医科20.92%,综合内科和手足外科各占11.62%。科室分布见表2。

表2 43人次锐器伤暴露科室分布

2.3 43人次医务人员不同职业锐器伤暴露锐器类别及环节分布 43人次锐器伤以针刺伤发生率最高,共38人次占88.37%,其中空心针刺伤最多32人次(以护理人员为主,共29人次),占针刺伤的74.41%,输液头皮针最多16人次,注射器针头14人次,采血针头2人次；而导致医师锐器伤最多的则是实心缝合针4人次,其次是注射器针头3人次、骨钻头和扩皮刀各1人次。操作后最易发生针刺伤,占69.77%(30/43),其次是操作中占30.23%(13/43)；输液拔针时、回套针头帽时、针头刺入瓶塞或茂菲氏滴壶、集中分离针头、整理锐器盒、二次穿刺更换头皮针时、手术缝合及传递器械、清洗器械等是医护人员发生锐器伤的高危环节。43人次锐器伤暴露锐器种类、环节分布见表3。

表3 43人次锐器伤暴露锐器、环节分布

2.4 暴露源患者血源性传播病原体知晓情况分布 有4人次暴露后不能精确知道源患者是谁，占9.30%，均为集中注射后在处置间集中处置针头时发生针刺伤，不能明确知道是哪位患者使用过的针头，速逐个排查被注射患者血行传播病原体携带情况，源患者均无血行传播病原体携带，暴露者局部正确处理后无需特殊处置。39人次有明确的一一对应暴露源患者，占90.70%，其中无受血八项检查结果的源患者13例，占39例的33.33%，均给予开单急查以明确暴露源血行传播病原体携带情况，检查结果以乙肝最多22例，占39例的56.41%，有1例同时携带乙肝、梅毒、HIV病毒，1例同时携带乙肝、丙肝、梅毒病毒。

2.5 暴露者乙肝疫苗接种及抗体情况 43人次暴露者均注射过乙肝疫苗,接种率100.00%。接种过不知有无抗体者11人次,占25.58%,均给予抽血急查,根据检查结果分类指导正确处置。

3 讨 论

本次回顾性调查结果显示,医务人员锐器伤以针刺伤发生率最高,发生概率最高的是护理人员,手术医师次之,与相关报道一致[3]。护理人员以空心针刺伤为主,尤以输液头皮针最多[4],医师以实心缝合针为主[5]；发生地点以麻醉科(手术室)以及工作量大、输液、注射等侵入性操作较多的病区为主；并非低年资医务人员发生率最高,≥5年的医务人员发生率最高,与多家报道不尽一致[6-7]。导致上述结果的原因:其一，与我院5年以上医务人员为主力军有关；其二，与医务人员所在科室工作中接触的锐器种类、频率密切相关；其三，与医务人员对针刺伤危害认识不足、自我防护意识淡薄、知识技能掌握不牢固、操作流程执行不规范[8]有关。本文一般资料显示，38名医务人员均参加过职业防护培训,已具有防锐器伤的知识,个别医护人员发生过2次以上锐器伤,且发生后有12人次局部处理流程有缺陷,操作时未戴手套，均说明上述原因的存在。

结果还显示,锐器伤发生的环节多为操作中和操作后。操作中主要是在注射、穿刺、缝合、拔针时[9]。主要因对操作地周围环境评估不足,如杂物多、人员多、操作空间狭窄、光线暗淡等,加之没有做到与患者和陪护人员有效沟通,穿刺或拔针时患者不配合突然移动身体或陪护者走动不慎碰撞操作护士而发生刺伤；还有的是操作不规范而刺伤,如拔针时不持针柄而捏住头皮针软管拔针,软管回弹刺伤拔针护士；穿刺失败将拔出的头皮针针尖朝前递给他人或将头皮针挂于茂菲氏滴壶上准备再次穿刺时针头落下刺伤护士；还有拔针时碰到患者腕带后反弹回来刺伤护士按压止血的手。手术中缝合时医师间配合失误导致刺伤,骨钻离开手术部位时违规将钻头直立于手术区不慎刺伤同台手术医师,术中医护配合传递缝合针等锐器时不按照规定使用传递盘造成缝合针刺伤。操作后多数是由于操作现场未携带锐器盒,如治疗盘内空间不足以放置锐器盒,床间距狭窄不足以容纳治疗车,因此使锐器盒不能随护士到操作地,距离护士操作地不够近,导致不便及时处置锐器而发生锐器伤。常出现注射器针头回套针帽,用后的锐器与其他污物一起混置于开放的污物缸或弯盘内,有时软管反弹直接刺伤操作者,污物带回处置间徒手集中分离针头、分拣处置；拔针后将头皮针刺入瓶塞或茂菲氏滴壶内时两手配合易发生刺伤,此外在处置间徒手整理锐器盒、徒手将掉在锐器盒外或掉在地上的锐器重新捡起放回锐器盒时发生针刺伤。手术室护士在术后整理器械、刷洗器械时未执行先分类后清洗的操作流程，易发生锐器伤。注射后回到处置间集中处置多名患者的注射器针头时发生针刺伤时不知源患者是谁,给暴露后预防处置带来很多问题。而有明确源患者的39人次针刺伤中,有13例源患者也无受血八项检验结果,需急诊开单免费给源患者检验,既造成不必要的浪费,还要小心与患者沟通争得同意。而检验结果显示,源患者乙肝病毒携带者占56.41%。梅毒、丙肝、HIV也不容忽视,在我院对手术患者受血八项常规检测中丙肝和梅毒阳性率均呈上升趋势。此外,针刺伤后给医务人员带来的心理伤害不容忽视,其焦虑情绪比较明显, 为了安慰也为了有效预防提供可靠的依据,医院均给予急查受血八项；同时对于源患者为乙肝传播者的无乙肝抗体的暴露者,均及时给予预防用药,正规随访后无发生血源性传染病暴露后感染。

4 防护措施

机关相关职能科室应高度重视锐器伤防范管理工作,加强培训,提高认识,督导检查,促进制度落实,鼓励上报,及时指导。(1)建立安全教育培训制度和效果评价机制,增强医务人员自我防护意识是减少锐器伤必要措施。有报道称[10],对医务人员进行防护知识培训可以使锐器伤减少90%以上。另有报道[11],医务人员因1次血液暴露,感染HBV和HCV的概率分别是6.0%～30.0%和0.4%～1.8%。因此,坚持每年全员集中培训2次,强化标准预防理念以及安全注射方法,及时通报锐器伤职业暴露伤害数据,以提高其对针刺伤后危害性的认识,强化自我防护意识,认真执行各项防护措施。还要针对高危人群和高危因素,应用PDCA循环管理模式,加强院科二级教育培训、考核评价,确保人人脑中有意识,时时重防护。将可能发生锐器伤的各个环节[12]一一列出,再将每个环节可能发生的错误及如何正确使用锐器制作成视频,作为医务人员防范锐器伤操作行为规范的教材,对医务人员进行岗前培训和岗中强化培训。除此之外,还要利用质量分析会、院周会、科室早交班、业务查房等时机进行多种形式的针对锐器伤防护知识的强化培训和考核,通过卷面考试、提问知识要点、情景模拟考核检验其知识掌握程度,提高其对针刺伤的防护能力,更有效地减少锐器伤的发生率。(2)规范操作流程,明确发生锐器伤各个环节的防范措施并督导其严格执行。违规操作是发生锐器伤的主要原因之一,因此,通过规范各项侵入性操作流程,并严格督导执行,以期达到减少锐器伤发生的目的。规范的医护操作流程,除了遵循无菌原则和必要的顺序步骤、手法外,还包括操作前评估操作环境,合理疏导室内闲杂人员远离操作区,确保操作环境安全、安静；认真评估患者意识状态和配合操作程度；细化锐器安全使用的各环节操作行为。此外管理者要制定职业暴露的专项检查表跟班逐项检查,以便系统地纠正导致锐器伤的高危行为、不良习惯,使各类人员养成良好的工作习惯。(3)规范锐器盒的使用。首先,要配足各个型号的锐器盒,如治疗台、治疗车、治疗盘内应配有合适的锐器盒,便于携带和立即投放使用后的锐器。目前各医院使用的治疗盘多因空间小而没有合适的锐器盒配置,这是导致锐器不能及时处置发生锐器伤的主要原因。黄健雯[13]在改进针头处理方法中提到的方法可以借鉴,即治疗盘内可放置一个内置方块泡沫的广口带盖高度适中的自制锐器收集盒,用后的针头可立即刺入盒内泡沫上,加盖转运至处置间连同泡沫一起放入制式锐器盒内,避免了多个发生针刺伤高危环节。其次，严格锐器盒使用行为规范。(4)强化医务人员锐器伤后局部处理流程和方法[14]的训练考核,确保人人参训,考核过关。(5)更新管理理念,重视职业防护工作。首先，医院相关管理部门应健全职业防护保障体系,摒弃降低成本的意识,为医务人员提供充足且品种齐全的防护用具,提高防护水平。其次，临床一线管理者及医务人员应积极探索采取实用、有效、经济、安全的防护措施和防护用具。再者，实施伤后及时上报奖励制度,鼓励医务人员发生锐器伤后及时主动上报,以便相关部门及时评估伤情和实施正确处置,减轻锐器伤后的危害。

总之,各级管理者要重视对医务人员的培训,提高医务人员的职业安全防护意识,不断督促医务人员严格执行全面防护措施,使其形成正确的防护观念和规范的操作行为,减少锐器伤的发生率和频次,一旦发生也会正确应对,及时处置,避免血源性传播疾病给医务人员造成伤害。