心力衰竭与跌倒风险相关性的meta分析及系统评价

杜菲菲 张彩云 李娜 申冬琴 张志刚 韦性丽

跌倒是指患者摔倒在地面、地板或一些更低的平面上的非预期事件，不包括持续暴力、癫痫发作所导致的跌倒[1]。2017年在全球疾病负担报告中指出：每年全世界范围内有1.72亿次的跌倒，且会导致短期或长期残疾。此项数据远远超过世界卫生组织(WHO)的估计：每年因跌倒造成入院治疗的次数约3700万次。其中，5%～10%的跌倒会导致头部受伤或骨折等严重伤害[3]，严重影响患者的生活质量和日常功能。我国因跌倒导致的疾病负担在全世界最高，迫切需要预防[4]。心血管因素是导致跌倒发生的危险因素之一，尤其会导致跌倒和反复性跌倒发生[5-6]。美国老年学会(AGS)和英国老年学会(BGS)最近发布的预防跌倒的指南中建议，对患者进行基本心血管状态评估，包括心率(律)、体位改变对脉搏、血压的影响，按摩颈动脉窦对心率(律)、血压的影响[7]。本研究查阅国内外相关文献，对已发表的文献进行总结，以便更好地了解心力衰竭患者与跌倒发生的关系，旨在重视提高对该疾病患者跌倒的预防,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 文献纳入标准：研究对象不限性别、年龄的心力衰竭患者；文献提供心力衰竭患者跌倒OR值及95%CI；研究类型：病例对照研究、队列研究、横断面研究。文献排除标准：非中英文文献；无法获取全文；无法提供数据文献；重复发表文献。

1.2 检索策略 计算机检索中英文数据库：PubMed，Web of Science，The Cochrane Library，EMbase，以及中国生物医学文献数据库(CBM)，中国知网(CNKI)，万方数据库(WanFang Data)，检索时间均从建库至2019年1月。中文检索词为(心力衰竭或心衰)和 (跌倒或跌伤或摔倒或跌倒危险因素)，英文检索词为(falling or falls or fall or fall risk or fall down or slip or tumble) 和(heart failure or HF)。

1.3 文献筛选与提取 由2位研究人员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，咨询第三者，最后达成一致。文献筛选时首先阅读题目，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括文献基本信息(第一作者、发表时间、研究类型)，研究对象(样本量、男/女、年龄、研究地区)，提取比值比(odds ratio,OR)及其95%可信区间(CI)作为合并效应量，以及文献质量评价。

1.4 文献质量评价 由2名研究人员按照纳入与排除标准筛选文献、提取资料并进行文献质量的评价，如意见不一致时，通过重新核对和讨论解决，咨询第三者或向相关专家咨询解决。病例对照研究和队列研究的质量评价采用美国卫生保健质量和研究机构(AHRQ)推荐的纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)[8]，包括研究人群选择(4个条目，满分4分)、可比性(1个条目，满分2分)、暴露或结局(3个条目，满分3分)，将0～3分、4～6分 、7～9分依次为低、中、高质量研究。横断面研究采用AHRQ推荐的质量评价标准[9]，该标准包括11个条目，每个条目分别评价为“是”“否”“不清楚”，评为“是”计1分，评为“否”或“不清楚”计0分，将0～3分、4～7分、8～11分分别为低、中、高质量研究。

1.5 资料分析 采用RevMan 5.3软件进行meta分析，计数资料采用比值比OR和95%CI评价。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性大小。若P>0.1，I2<50%,则认为各研究间统计学异质性可接受,采用固定效应模型；反之，P<0.1,I2>50%，说明异质性较大，则进一步分析其异质性来源，在排除明显临床异质性影响后，采用随机效应模型。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析进行处理,或只进行描述性分析。二分类变量采用OR及95%CI作为效应量指标。不能定量合并的资料仅进行定性分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索获得文献7794篇(英文7631篇，中文163篇)，通过阅读全文，结合纳入与排除标准，最终纳入文献6篇[10-15]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征及方法学质量评价 共纳入6篇文献，其中病例对照研究1篇[10]，队列研究2篇[11,14]，横断面研究3篇[12,13,15]，6篇研究共纳入研究人数154 269例，其中心力衰竭患者共4840例。研究发表年限在1995—2015年之间，研究对象来自于养老机构、社区、医院、临床中心、急救室等。纳入病例对照研究[10]和队列研究[11,14]的NOS得分均≥5分，横断面研究[12,13,15]的AHRQ标准评分均≥4分，文献质量符合要求。提取文献的基本特征见表1，文献质量评价见表2。

表1 文献基本特征

表2 文献质量评价

2.3 结果

2.3.1 meta分析 有4篇研究提取OR及95%CI作为效应量指标进行meta分析，包括病例对照研究1篇[10]，队列研究1篇[11]，横断面研究2篇[12,13]。异质性检验结果：I2=49%，P=0.0006，说明各研究间异质性可接受，故采用固定效应模型分析，meta结果显示，OR=1.55；95%CI(1.20-1.99)，说明心力衰竭患者跌倒风险高于一般人群,见图2。

图2 心力衰竭患者与一般人群跌倒风险森林图

2.3.2 描述性分析 由于纳入的2篇文献不能提取OR及95%CI，不能合并进行meta分析，所以采用描述性分析。一篇横断面研究[13]报告了心力衰竭患者发生一次跌倒[OR=1.38，95%CI(0.85-2.23)]和反复跌倒[OR=1.89，95%CI(1.04-3.44)]的风险均高于其他亚组(高血压、心绞痛、心肌梗死、心脏杂音、心律失常)。有1篇队列研究[14]报道了使用利尿剂和跌倒之间的关系，在控制性别、种族、体重指数、药物的选择、身体功能/活动水平等因素后，使用利尿剂与跌倒[OR=1.01，95%CI=(0.96-1.08)，P=0.620]之间没有显著关系。在2827例女性心力衰竭患者中，经过完全调整的模型后，对1146例使用利尿剂的女性心力衰竭患者进行亚组分析，跌倒所致的髋部骨折[HR=0.27，95%CI(0.06-1.23)，P=0.09]和椎体骨折[HR=0.39，95%CI=(0.10-1.50)，P=0.17],无统计学意义[14]。在1篇横断面研究中[15]，在11 113例受访者中，患有心力衰竭533例(4.8%)，年龄≥65岁，其中43%的患者在过去2年中发生过2次或更多次的跌倒。 该研究表明[9]，心力衰竭患者的跌倒率(43%)高于其他亚组(冠心病34%、糖尿病28.8%、尿失禁36.6%)。

3 讨 论

3.1 纳入研究的质量评价 本系统评价纳入6篇文献均采用正确的统计方法，有明确的纳入与排除标准，6篇研究均符合质量等级。4组数据合并进行meta分析，I2=49%，P=0.0006，异质性<50%，其异质性可接受，但是纳入文献数量较少，可能会有偏倚, 从而影响该系统评价结果的论证强度。

3.2 心力衰竭患者跌倒风险 Gales等研究[10]结果报道，心力衰竭患者跌倒风险更高，Lindner等在奥地利一家二级护理医院的住院患者队列研究中，患有慢性心力衰竭疾病与跌倒发生有关[11]。Jansen等[13]在1项横断面研究心血管疾病(心力衰竭、心律失常、心肌梗死、心绞痛、心脏杂音)与跌倒和晕厥之间的关系，结果显示，心力衰竭与跌倒和反复跌倒的发生有关。

3.3 跌倒危险因素

3.3.1 治疗心力衰竭药物

3.3.1.1 地高辛 3篇文献[10,11,14]调查了心力衰竭患者跌倒与药物的关系。地高辛被认为是跌倒的高危药物[10]。地高辛是通过增加心室收缩力来减轻心力衰竭症状，增加心输出量。地高辛其中一个不良反应是抑制中枢神经系统，如疲劳和视觉障碍[16]，而这极有可能导致跌倒的发生。在1篇病例对照研究的结果报道[10]，使用地高辛的患者跌倒风险是对照组的1.91倍。

3.3.1.2 利尿剂与低钠血症 1篇病例对照研究的结果报道，使用利尿剂治疗在跌倒组和对照组之间，跌倒的风险差异无统计学意义[10]。这一结果与1篇队列研究[14]结果类似：调整混杂变量后，使用过利尿剂与骨密度、跌倒和骨折无显著关联。但经年龄、种族和体质量指数调整后的模型显示，利尿剂与跌倒[OR=1.37，95%CI(1.30-1.45)]显著相关。在另一个队列研究人群中，慢性心力衰竭和服用1种以上利尿剂与跌倒的发生有关，跌倒危险因素与跌倒后所致受伤的严重程度无关[11]。这项研究的结果与另外几项研究结果一致[17-20]：老年患者中，慢性心力衰竭和利尿剂的使用为跌倒主要危险因素。在接受利尿剂治疗后，可能会诱发低钠血症，导致跌倒的发生，在活动的老年人中，低钠血症也与偶发的骨折相关。根据心血管健康研究，心力衰竭是髋关节骨折的危险因素[21]。轻度的慢性低钠血症，也与一些不良后果密切相关，包括跌倒、骨折和死亡[22]。1篇纳入了15篇研究的meta分析结果显示[23]，低钠血症与跌倒和骨折有关，而且住院患者因为低钠血症而引发跌倒的风险高于社区患者[24]。

3.3.1.3 洋地黄 仅有1项研究[11]中涉及洋地黄的使用，但是结果报道显示，跌倒组和对照组并无统计学意义，所以不能认为使用洋地黄类药物会增加心力衰竭患者跌倒风险，并且其结果存在偏倚，需要纳入更多的研究，进一步调查洋地黄与跌倒风险的关系。

3.3.2 其他药物 有2篇研究讨论了苯二氮卓类药物与跌倒风险的影响，服用苯二氮卓类药物多于1次的患者跌倒次数明显多于对照组[10]。使用苯二氮卓类药物后跌倒风险增加，老年人对苯二氮卓类药物敏感度增加并长效药剂代谢慢，苯二氮卓增加老年人的认知障碍、谵妄、跌倒、骨折事故的风险[25]。另外一项研究中[11]，苯二氮卓类药物的使用并无统计学意义。这两个研究范围[10-11]并没有限定在心力衰竭患者中使用该药物，所以该药物在心力衰竭患者中的研究还需继续纳入更多的研究。

3.3.3 心血管疾病与晕厥 Rudwald等[26]发现，在全国范围的丹麦队列中，缺血性心脏病、心律失常和心力衰竭与晕厥、跌倒发生相关。在同一队列中，心力衰竭、主动脉瓣狭窄和房颤是复发晕厥跌倒的重要预测因素[27]。Lawlor等[28]和Lee等[29]的研究心血管疾病与跌倒和复发性跌倒的风险关系结果与Jansen等[13]研究结果相似。当身体需求超过心脏输出能力时，心血管疾病或节律异常可能导致晕厥或跌倒。这点可以解释心力衰竭和复发性跌倒之间的关联[30]，其他心脏瓣膜异常也被认为是老年门诊患者跌倒的预测因子[31]。由心输出量减少引起的脑灌注不足与认知障碍和抑郁[32-33]，这两种因素都是导致跌倒的重要危险因素。

3.4 本研究的局限性和对未来研究的启示 局限性：目前我国关于心力衰竭疾病和跌倒风险之间关系的研究很少，没办法纳入中文文献对心力衰竭和跌倒风险相关性做meta分析，所以本研究纳入的文献数量有限，文献所提供的数据、信息等客观的因素会对本研究结果产生一定的影响。本研究中纳入的心力衰竭样本均为研究中的一个亚组，没有一项研究是完全纳入心力衰竭患者进行跌倒风险的研究，仅作为一个亚组与其他疾病进行研究，所以研究数据、信息和完整性均有所限制。启示：有必要采取高质量、大样本、多中心的前瞻性队列研究和病例对照研究，以便全面、客观的评价心力衰竭与跌倒的相关性和危险因素。在检索的文献中，没有研究报告心力衰竭患者跌倒引起的相关损伤类型。 有必要开展前瞻性队列研究和病例对照研究明确心力衰竭跌倒相关的损伤类型，进一步研究跌倒引起的损伤类型。这也是未来研究跌倒与心力衰竭关系的方向。此外，还需要对心力衰竭患者跌倒的原因进行纵向研究；在制定预防跌倒干预模型和测试干预的有效性时，需要考虑这些危险因素。

总之,心力衰竭疾病会增加跌倒的风险。心力衰竭引起跌倒的危险因素包括药物(地高辛、利尿剂)、心血管疾病和其他(低钠血症、晕厥)，苯二氮卓类引起的跌倒原因需在未来的研究得到证实。