老年阿尔茨海默病挑战性行为现状与相关因素分析

叶红丽 李肖静 张亚伟

老年阿尔茨海默病挑战性行为一般表现为激越、拒绝、叫嚷等，对患者、护理人员及照护者造成痛苦并产生威胁，该行为发生率高达60%，此类患者生活质量得分更低[1-2]。同时，老年阿尔茨海默病患者具有认知功能下降、日常生活能力降低、自我管理能力缺失、照护者压力大的特点。为此，本研究对老年阿尔茨海默病患者发生挑战性行为的现状及其影响因素进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月至2018年9月入住本院的老年阿尔茨海默病患者325例作为研究对象。纳入标准：年龄60～75岁；临床症状及影像学检查符合《中国痴呆与认知障碍诊治指南》的阿尔茨海默病的诊断标准[3]。排除标准：存在严重躯体疾病；偏瘫或全身瘫痪；伴发严重精神分裂症或情感性精神疾病。男142例，女183例；年龄60～75岁，平均(72.34±2.16)岁；病程1～13年，平均(6.92±2.64)年；文化程度：高中25例,初中129例,小学及以下171例；照护者为夫妻关系49例，由子女进行照护的252例，其他亲属照护为24例。

1.2 治疗方案 阿尔茨海默病通常采用综合治疗方案，即奥拉西坦2粒/次，2次/日；尼莫地平片30 mg/次，4次/d；氟西汀20 mg/次，1次/d；盐酸舍曲林50 mg/次，1次/d；氯米帕明25 mg/次，2～3次/日；盐酸苯海索2片/次，2次/日。其中，2种药物联合口服118例，3种药物联合口服100例。患者用药均在陪护或护士监督下服用，以免错服或漏服。

1.3 指标纳入与评价标准 (1)中文版挑战性行为量表(CBS)[4]。由经过培训的量表测查人员对过去8周内本组老年阿尔茨海默病的挑战性行为发生情况进行调查，调查资料由照护者提供。CBS量表分为25个条目、2个维度，即身体暴力、语言暴力、伤害自己、大声叫喊/尖叫、无目的言行、情绪烦躁/多疑冷漠、异常性行为、纠缠/骚扰/操控他人、偷窃或囤积财务、不能注意卫生、睡眠不良、要求被关注。采集各个项目的发生频度，由照护者对发生频度、照护难度进行打分，评分为1～4分，1分为轻度，2分中度，3分重度，4分极重度。将频度和照护难度相乘得到挑战性行为管理难度评分，计算每个行为管理难度总分。该量表用于老年阿尔茨海默病的Cronbach’s a系数为0.84。(2)日常生活能力量表(ADL)[5]。于CBS量表评价同期，由照护者采用ADL评估量表对进食、转移、修饰、如厕、洗澡等共10项日常生活内容进行能力评估。评分越高，日常生活能力越好。61分及以上生活自理，40～60分需要帮助,20～39需要很大帮助,20分以下完全需要帮助。该量表用于老年阿尔茨海默病的Cronbach’s a系数为0.76。(3)蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[6]。共11个检查内容，由经过培训的量表测查人员分别对视空间及执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向及8个认知领域进行评价，满分为30分，分数(校正受教育程度)越高的患者认知功能越好，≥26分为正常。(4)照顾者负担问卷(CBI)[7]。共24个条目，分为时间依赖性负担、发展受限性负担、情感性负担、社交性负担4个指标，按负担轻重评分自0～4分，总分0～96分，评分越高照护者负担越重。对CBS量表中各个条目的发生率、频度及照护难度评分,对ADL量表评分、MoCA量表评分、CBI量表评分。挑战性行为发生频率，以偶尔、有时、经常、每天进行评价，范围为1～4分。

2 结 果

2.1 挑战性行为现状 老年阿尔茨海默病以不能注意卫生、无目的言行的发生频度较高；护理难度以无目的言行、情绪烦躁/多疑冷漠、不能注意卫生方面的照护难度较大，从管理难度方面统计，身体暴力、大声叫喊尖叫、无目的言行、情绪烦躁/多疑冷漠、不能注意卫生、睡眠不良的护理难度较高，均值均>5分。见表1。

表1 老年阿尔茨海默病挑战性行为发生情况

2.2 挑战性行为管理难度与日常生活能力、认知功能、照顾者负担的相关性 挑战性行为管理难度总分与日常生活能力、认知功能水平呈负相关(P<0.05)；与照护者负担呈正相关(P<0.05)。与日常生活能力呈低度负相关的是不能注意卫生、睡眠不良(P<0.05)；与日常生活能力呈低度正相关的是要求被关注(P<0.05)。与认知功能呈正相关的是要求被关注(P<0.05)；与认知功能呈负相关的是语言暴力、无目的言行、冷漠、性行为异常、偷窃或囤积财务、不能注意卫生、睡眠不良(P<0.05)；与照顾者负担呈正相关的是身体暴力、语言暴力、伤害自己、无目的言行、情绪烦躁/多疑冷漠、纠缠/骚扰他人、不能注意卫生、睡眠不良(P<0.05),见表2。

表2 挑战性行为管理难度与日常生活能力、认知功能、照顾者负担的相关性(r)

注：*P<0.05。

3 讨 论

老年阿尔茨海默病受认知功能障碍及精神行为症状影响，会产生挑战性行为[8]。这是由于其自身认知功能下降、生活自理能力下降，身边长期需要照护人员进行管理。挑战性行为发生受到遗传、心理、社会、医学、生物学等多方面因素影响[9]，攻击行为、叫喊或拒绝护理、睡眠障碍、激越行为是挑战性行为的表现形式[10]。对于老年阿尔茨海默病的挑战性行为，可以通过社会化强化或直接性强化来消除挑战性行为的动力因素。

老年阿尔茨海默病虽然会伴有不同程度的日常生活能力下降，但其中仍有30%能够基本生活自理[11]，其日常生活能力水平直接决定其精神症状表现形式[12]，可分为阴性症状和阳性症状，阴性症状以情绪低落、反应迟钝等为主要表现，阳性症状以兴奋、激越等冲动行为为主要表现形式[13]。挑战性行为中，身体暴力、语言暴力等行为可以作为阳性症状看待，而无目的性行为、睡眠不良、冷漠可以作为阴性症状看待。本研究统计发现，老年阿尔茨海默病以不能注意卫生、无目的言行的发生频度较高，护理难度集中在无目的言行、情绪烦躁/多疑冷漠、不能注意卫生方面。管理难度方面，挑战性行为管理难度总分与日常生活能力、认知功能水平呈负相关(P<0.05)；与照护者负担呈正相关(P<0.05)。由于老年阿尔茨海默病多在中重度不能自理情况下入住养老机构或医疗机构，随着病情发展，患者的认知功能衰退，出现护理不依从表现，尤以阳性症状造成的护理难度更高[14]。有调查显示[15]，老年阿尔茨海默病的照护者负担与精神行为正常关系密切，这一结果与本研究结果相似。未来针对老年阿尔茨海默病的挑战性行为干预可从改善日常生活能力、认知功能及照护者负担方面着手，来减轻护理管理难度。

综上所述，老年阿尔茨海默病中多数存在挑战性行为，不能注意卫生、无目的言行的发生频度及护理难道较高，患者的日常生活能力、认知水平及照护者负担情况对挑战性行为产生影响，在护理过程中，应及早进行日常生活能力、认知功能评估，避免护理人员及照护者产生照护压力过大，刺激发生挑战性行为。