老年慢性阻塞性肺疾病患者失能现状与影响因素的调查研究

李玉平 孙建萍 吴红霞 牛桂芳 李利平

慢性阻塞性肺疾病(COPD)因高患病率、高致残率和高病死率已成为全球公共卫生的挑战,近年来我国大于40岁人群COPD患病率由8.2%上升到13.7%,由于COPD呈慢性过程、迁延不愈,尽可能长时间避免失能和维持生活质量是护理的主要目标[1]。《国际功能分类》定义失能为躯体功能受损、活动受限和社会参与受限的总括性术语,指由于意外伤害或疾病导致身体或精神上的损伤,引起生活或社交能力的丧失[2]。由于气道受损,COPD患者肺功能下降出现呼吸困难,可能选择不活动或减少活动的生活方式来减少活动后呼吸困难,长期不活动导致肌肉废用,活动受限,最终出现不同活动领域的失能,在各种慢性病中COPD患者失能率占12.8%,到2020年COPD将成为失能五大常见原因之一[3]。人们所理解失能通常表现为可以看到的表现,如需要使用轮椅或拐杖；隐性失能指除非在特殊情况下,或由失能者、外界人士透露,否则观察员不能立即注意到的失能,因而COPD失能作为一种隐性失能常被忽视[4]。本研究对213例老年COPD患者失能现状进行调查,分析影响因素,为构建针对性失能预防及护理措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2018年12月至2019年4月,采用便利抽样法在太原市2所综合性三级甲等医院呼吸科和老年科进行调查。研究对象纳入标准：符合慢性阻塞性肺疾病全球防治倡议(the global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD),经医务人员明确诊断患者；年龄≥60周岁；无沟通障碍；病情稳定。排除标准：合并其他严重心、肺、神经、精神系统疾病及肿瘤；肌肉骨骼疾病导致肢体活动障碍。根据多元线性回归分析样本量至少为自变量数目的10倍,考虑15%无效应答率,计算出样本量应≥184例,最终共纳入213例老年COPD患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 共16个条目, 包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住方式、主要照顾者、职业状态、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、COPD病程、呼吸困难程度、合并症数量、焦虑抑郁程度、病情了解情况、是否吸烟和运动锻炼情况。

1.2.2 老年失能评估量表(EDAS) 该量表全面评估了老年患者躯体功能、活动和社会参与的功能状态,Cronbach’s α系数>0.80,重测信度0.949。共7个维度28个条目：精神功能(4个条目)、器官功能(3个条目)、交流(2个条目)、活动(6个条目)、自理(8个条目)、家庭生活(2个条目)、经济和社会生活(3个条目)。采用1分(完全依赖他人)至7分(完全独立完成)的7级评分方式,总分28～196分。分值越低,失能程度越重。总分28～83分极重度失能,84～139分重度失能,140～167分中度失能,168～195分轻度失能,总分196分无失能[5]。

1.2.3 呼吸困难量表(mMRC) 该量表分5个等级,0级：除剧烈运动外一般不感到呼吸困难；1级：平地急行或上坡时气短；2级：因气短平地行走时慢于同龄人或以自己步速平地行走时必须停下来喘气；3级：平地行走100 m或数分钟即有气短；4级：因气短不能离开房间。采用0～4分的5级评分方式,分值越高,呼吸困难越严重[6]。

1.2.4 医院焦虑抑郁量表(HADS) 该量表用于测量医疗人群的焦虑抑郁,由焦虑和抑郁2个亚表构成,每个亚表包含7个条目,每个条目均采用Likert 0～3分 4级计分制,计分范围0～21分,分值越高,焦虑抑郁程度越严重。评分标准：0～7分正常,8～10分轻度，11～14分中度，15～21分重度。中文版总体、焦虑亚量表及抑郁亚量表的Cronbach’s α系数分别为0.88，0.80，0.80,重测信度分别为0.95，0.92，0.93[7]。

1.3 资料收集方法 征得科室领导和调查对象同意后,选择治疗较少的下午时间,由3名经过统一培训的老年护理方向研究生采取一对一、面对面、现场发放问卷方式协助患者填写问卷。共发放问卷220份,回收有效问卷213份,有效回收率96.82%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件,采用例数、百分率、均数±标准差、中位数进行描述。因失能得分呈偏态分布,采用Mann-Whitney U秩和检验及Kruskal-Wallis H秩和检验分析不同特征患者的失能得分有无差别,运用多元线性逐步回归分析失能主要影响因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 213例老年COPD患者失能发生情况(表1,表2)

表1 213例老年COPD患者失能程度 例(%)

表2 213例老年COPD患者失能得分情况

2.2 老年COPD患者失能的单因素分析 患者年龄、文化程度、职业状态、COPD病程、呼吸困难程度、合并症数量、焦虑抑郁程度、病情了解情况和运动锻炼情况对失能得分均有影响(P<0.05)，见表3。

表3 老年COPD患者失能的单因素分析(分,

注：1)为χ2值；2)为Z值。

2.3 自变量赋值表(表4)

表4 自变量赋值表

2.4 老年COPD患者失能的多元线性逐步回归分析 以EDAS总分为因变量,单因素分析中有统计学意义的变量为自变量,进行多元线性逐步回归分析(α进入=0.05,α剔除=0.10)。结果显示,年龄、文化程度、呼吸困难程度、合并症数量、焦虑抑郁程度和运动锻炼情况是老年COPD患者失能的独立危险因素(P<0.05),见表5。

表5 老年COPD患者失能的多元线性逐步回归分析

注：R2=0.922,调整R2=0.919。

3 讨 论

3.1 老年COPD患者失能发生情况 由表1和表2可知,老年COPD患者失能得分(154.28±26.62)分,中位数得分159分,最低分79分,最高分196分；其中,7例(3.29%)患者不存在失能,68例(31.92%)患者轻度失能,80例(37.56%)患者中度失能,55例(25.82%)患者重度失能,3例(1.41%)患者极重度失能,综上可见老年COPD患者失能处于轻中度水平。Yokota等[8]在比利时进行全国健康调查后发现,在老年失能人群中,COPD是导致轻中度失能的主要原因,与本研究结果一致。

表2结果也表明,在失能各维度得分中,经济和社会生活、家庭生活2个维度条目均分较低,说明老年COPD患者合理利用闲暇时间、走亲访友和做家务等社会生活问题最为严重；交流、精神功能2个维度条目得分次之,说明患者极易因病情进展和不良预后出现精神心理问题；活动、器官功能和自理3个维度得分较高,说明相比社会生活和精神心理问题,大部分老年COPD患者的生存或基本功能受影响程度相对较低。与国外对失能模型和COPD失能的描述一致[9],即人们的生活活动分三类：必要活动、义务活动和自主活动,必要活动是生存和自给自足必需的活动(如自我护理)；义务活动与一个人的社会角色有关(如家庭责任)；自主活动指个人为放松快乐而从事的社交休闲活动；COPD患者自主活动最易受影响,义务活动次之,必要活动受影响最小,可能因为患者为了保持体力或精力用来从事与独立生活有关的必要活动而常常放弃自主活动。目前对COPD患者失能主要是从必要活动角度进行,这种狭隘的失能概念低估了COPD失能带来的负担。因此,医护人员应广泛衡量老年COPD患者不同类型活动的失能程度,避免只关注必要活动,忽略患者存在的其他失能问题。

3.2 老年COPD患者失能的影响因素

3.2.1 呼吸困难程度 呼吸困难程度对老年COPD患者失能呈负向影响(P<0.05),呼吸困难越严重,失能程度越严重。COPD患者体力活动水平受慢性呼吸困难影响而下降,他们比健康人多经历20%的疲劳,35%～40%的能量消耗在呼吸上,尤其是老年患者身体更加虚弱,为保持能量而减少体力活动会导致肌肉力量和强度下降,患者感到疲劳,身体活动减少,使其工作、家庭和日常生活更加困难,导致失能[10]。COPD患者由于呼吸困难导致血氧饱和度下降而缺氧,缺氧可诱导血管内皮生长因子、自由基等物质释放,增加血脑屏障通透性,发生血管源性脑水肿,脑水肿发展为谷脑高代谢会增加大脑能量需求,引起认知功能障碍,影响患者日常活动,引起失能[11]。

3.2.2 焦虑抑郁程度 焦虑抑郁程度对老年COPD患者失能呈负向影响(P<0.05),焦虑抑郁程度越严重,失能程度越严重。COPD患者因焦虑存在疾病特异性恐惧,包括呼吸困难恐惧、害怕身体活动、害怕疾病进展、害怕社会排斥及COPD睡眠相关焦虑,每一种特定恐惧都对失能有显著影响,呼吸困难恐惧和运动恐惧会使患者回避各种活动,由于疾病进展,患者总担心未来疾病进程和害怕生命终结,社交活动减少,促使失能发生；而抑郁症因消极的世界观，缺乏动力和从事活动的乐趣,可能会加重人们对疾病的消极感知和久坐不动的生活方式,导致身体活动和社会参与减少[12]。

3.2.3 年龄 年龄对老年COPD患者失能呈负向影响(P<0.05),年龄越大,失能程度越严重。随着年龄增长,老年患者肺功能逐渐下降,会出现肺力学改变、血氧饱和度降低和通气功能受限趋势,加重COPD患者呼吸功能下降和临床症状,使病情控制不佳,增加失能发生概率；同时,肌肉结构、质量和新陈代谢会随年龄增长发生变化,肢体肌肉尤其是大型运动肌肉的肌纤维数量减少,为活动能力受限提供生理基础,而肌肉弹性和耦合度降低会增加运动耗氧量,导致通气需求增加,呼吸困难症状加重,这些因素均显著增加失能风险[13]。

3.2.4 运动锻炼情况 运动锻炼情况对老年COPD患者失能呈正向影响(P<0.05),运动锻炼时间越长,失能程度越轻。有研究对老年COPD患者进行调查发现[14],约25%的患者缺乏体育锻炼,这些患者中20%的人群1年随访期内失能发生率比经常运动者增加了两倍多,因为运动较少患者会表现出更多共病症状(如动脉硬化、肌肉退化),且体育锻炼和改善预后之间有很大关系,包括降低肺功能下降速度、住院率和认知障碍发生率,进而降低失能风险,充分说明了保持运动锻炼的重要性。因为症状特异性(呼吸困难),运动不足在COPD患者中很常见,Gibbs等[15]比较了一项增加COPD患者从事高强度活动时间的干预措施与另一项减少久坐时间的干预措施,发现针对久坐行为的干预在改善身体功能方面更有效、更适合。

3.2.5 合并症数量 合并症数量对老年COPD患者失能呈负向影响(P<0.05),合并症数量越多,失能程度越严重。合并症是影响COPD患者功能状态、疾病严重程度和预后的主要因素,尤其是老年患者多存在合并症,如心脏病、骨质疏松等,导致患者出现身体成分变化和肌无力,运动耐力下降,精力不足易疲劳,加重失能严重程度[16]。合并症可能对COPD的治疗管理产生负面影响,因为患者易于将其中1种疾病管理凌驾于其他疾病之上,给COPD疾病管理带来挑战,如运动锻炼和用药管理等。自我管理是一个复杂的认知过程,需要持续的自我评估和对疾病状态的及时反应,COPD合并认知障碍者可能因注意力缺失和执行功能缺失，难以与卫生保健人员接触或无法对疾病状态变化做出反应而影响疾病管理能力,导致社会孤立和对健康护理服务的依赖,引发或加重失能[17]。

3.2.6 文化程度 文化程度对老年COPD患者失能呈正向影响(P<0.05),文化程度越高,失能程度越轻。可能是因为教育能缓冲疾病带来的影响,为人们提供与健康正相关的行为、物质和心理社会资源,能够激励人们掌控自己的生活。例如,文化程度高者,具有更好的认知能力,拥有更多医学知识,表现出更健康的行为,能严格遵守医师指示,更好与医护人员沟通来表达需求,促进康复和减少疾病致残影响；享有较好的生活环境和较多物质资源,更容易避免疾病带来的压力和麻烦,有更多精力专注于疾病康复；拥有较多社会心理资源,如更高水平的掌控感和社会支持,能够更好缓解疾病带来的心理压力,有更大动力参与身体活动和社会活动[18]。

4 小 结

老年COPD患者大都存在失能,失能程度与呼吸困难程度、焦虑抑郁程度、年龄、运动锻炼情况、合并症数量和文化程度有关。护理人员应首要关注患者病情,帮助患者有效控制疾病症状和进展；定期运用相关评估工具,从生理、心理和社会角度对患者进行综合评估,早发现、早干预失能危险因素,为COPD相关失能的筛查和预防提供科学依据。