孕妇年龄与不良妊娠结局的关系

邬瑞霞, 龚景进, 蒋静文, 吴璐

广州市番禺区中心医院妇产科(广东广州 511400)

国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)将女性分娩时年龄超过35岁称为高龄妊娠(advanced maternal aged pregnancy),2015年底我国“全面二孩”政策实施后，高龄妊娠明显增多，其母婴所面临的高风险引起各级政府和医务工作者高度重视。低龄妊娠(adolescent pregnancy)是指分娩时实足年龄<20岁的妇女[1-2]作为一个特殊群体却未得到足够关注。本文通过回顾性分析广州市番禺区中心医院2013—2018年37 675例孕产妇资料，对比不同孕产妇年龄层子代不良妊娠结局发生情况，以指导孕产期保健服务，改善母儿预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月1日至2018年12月31日期间，在广州市番禺区中心医院妇产科住院的孕产妇作为研究分析对象(共37 675例)，其中早期流产3 884例、晚期流产321例、死胎153例、畸胎引产418例、≥28周分娩的单胎产妇32 899例。

1.2 诊断标准 早期流产：孕12周前胚胎停育或流产不可避免。晚期流产：孕12～27+6周流产不可避免。死胎：孕12周后胎儿死亡。巨大胎儿：出生体重超过4 000 g。低出生体重儿：足月出生体重小于2 500 g。畸胎引产：孕27+6周前因胎儿染色体或结构性异常引产。出生缺陷：通过《出生缺陷儿登记卡》及《围产儿月报表》统计住院分娩的孕满28周到产后7 d内的围产儿出生缺陷数据。

1.3 方法 孕产妇年龄14～52岁，按年龄划分为6组，<20岁组318例、20～<25岁组5 531例、25～<30岁组16 483例、30～<35岁组10 195例、35～<40岁组4 109例，≥40岁组1 039例。因目前多数观点认为女性的最佳生育年龄是25～<30岁[1-4]，故以25～<30岁设为对照组，其余年龄段均为研究组，回顾性分析各年龄组早期流产、晚期流产、死胎、畸胎引产、低出生体重儿、巨大胎儿、胎儿缺陷与年龄的关系。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计数资料多组间比较用2检验。子代妊娠结局分析采用单因素logsitic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。对照组(25～<30岁)的OR值为1，其他5组与对照组进行单因素logistic回归分析，得OR值并取95%可信区间(CI)。

2 结果

2.1 孕妇年龄分布和低龄孕妇、高龄孕妇占比变化趋势 本资料孕产妇年龄14～52岁，其中<20岁组318例(0.84%)、20～<25岁组5 531例(14.68%)、25～<30岁组16 483例(43.75%)、30～<35岁组10 195例(27.06%) 、35～<40岁组4 109例(10.91%)，≥40岁组1 039例(2.76%)。低龄妊娠6年间所占比例较低(0.53%～1.23%)；2013～2015年高龄妊娠(≥35岁)占7.29%～9.47%，其中≥40岁占1.49%～1.88%，2016—2018年高龄妊娠上升至13.54%～21.34%，其中≥40岁上升至3.17%～4.04%,见表1。

表1低龄孕妇与高龄孕妇比例变化趋势 例(%)

年份<20岁≥35岁≥40岁201368(1.23)403(7.29)82(1.49)201450(0.78)505(7.93)95(1.49)201548(0.81)560(9.47)111(1.88)201656(0.94)804(13.54)188(3.17)201740(0.57)1 507(21.34) 285(4.04)201855(0.80)1 371(19.97) 277(4.03)P值>0.05<0.05<0.05

2.2 年龄与子代不良妊娠结局相关分析 研究中不同年龄组子代不良妊娠结局发生率比较，见表2。将各年龄组子代不良妊娠结局发生率与对照组(25～<30岁组，n=16 483，OR=1)进行单因素logistic回归分析，见表3。早期流产在年龄组<20岁组、20～<25岁组、25～<30岁组、30～<35岁组、35～<40岁组、≥40岁组发生率为：21.07%、9.47%、7.97%、9.28%、16.33%、34.94%(P<0.05)。与25～<30岁组对照，各年龄组分别为OR=3.08,95%CI为2.34～4.06；OR=1.21,95%CI为1.09～1.35；OR=1.18,95%CI为1.08～1.29；OR=2.26,95%CI为2.04～2.49；OR=6.20,95%CI为5.39～7.13。晚期流产在年龄组<20岁组、20～<25岁组、25～<30岁组、30～<35岁组、35～<40岁组、≥40岁组发生率为：4.40%、0.85%、0.61%、0.86%、1.19%、2.12%(P<0.05)。与25～<30岁组对照，各年龄组分别为OR=7.47,95%CI为4.22～13.21；OR=1.39,95%CI为0.98～1.97；OR=1.41,95%CI为1.06～1.88；OR=1.96,95%CI为1.39～2.76；OR=3.51,95%CI为2.20～5.59。各年龄组早期流产率明显高于晚期流产率；早期流产和晚期流产发生率从低龄到高龄呈“U”形变化，发生率最低为25～<30岁组，25～<30岁组前年龄越小，OR值越大，25～<30岁组后随年龄增加，OR值递增，<20岁组和35～<40岁组、≥40岁组的早期流产率和晚期流产率明显高于其他组，低龄和高龄都是早期流产和晚期流产的高危因素。畸胎引产在≥40岁组OR值>1，≥40岁是畸胎引产的高危因素。巨大儿在30～<35岁组和35～<40岁组OR值>1，30～<35岁和35～<40岁年龄是巨大儿的高危因素。畸胎引产、死胎在<20岁组OR值>1，低龄妊娠是畸胎引产、死胎的高危因素。死胎、低出生体重儿、出生缺陷在30～<35岁组、35～<40岁组、≥40岁组OR值<1，高龄妊娠不会导致死胎、低出生体重儿、出生缺陷发生率增加。低出生体重儿、巨大胎儿、出生缺陷<20岁组OR值<1，低龄是低出生体重儿、巨大胎儿、出生缺陷的保护因素。

表2 不同年龄组子代妊娠结局发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1 低龄妊娠与高龄妊娠构成比变化趋势 来自2011年我国14个省、自治区、直辖市39家医院、11 045例产妇的资料显示，年龄<20岁者占2.3%，≥35岁高龄妊娠占10.1%，其中≥40岁者占1.8%[3]。本研究显示，2013—2018年低龄妊娠占比变化不大(0.53%～1.23%)，2013—2015年≥35岁高龄妊娠占7.29%～9.47%，其中≥40岁占1.49%～1.88%。但2016年后高龄妊娠和≥40岁占比明显增加，2016—2018年高龄妊娠占13.54%～21.34%，≥40岁上升至3.17～4.04%，反映了2015年底全面“二孩”政策实施后高龄妊娠的比例明显上升，高龄妊娠管理成为围生保健工作的重要内容。

表3 年龄与子代妊娠结局的相关分析

3.2 高龄妊娠对子代妊娠结局的影响

3.2.1 高龄妊娠会增加早期流产、晚期流产和畸胎引产发生率 从本研究统计结果显示各年龄组早期流产率明显高于晚期流产率；早期流产和晚期流产发生率从低龄到高龄呈“U”形变化，发生率最低为25～<30岁组，25～<30岁组前年龄越小，OR值越大，25～<30岁组后随年龄增加，OR值递增，<20岁组和35～<40岁组、≥40岁组的早期流产率和晚期流产率明显高于其他组，提示低龄妊娠和高龄妊娠都是早期流产和晚期流产的高危因素，畸胎引产在≥40岁组OR值>1，表示≥40岁是畸胎引产的高危因素。有研究[4-5]显示，20～<25岁、40～44岁、45岁及以上流产率分别为10%、51%、75%，反映了随着年龄的增加流产发生率升高。早期流产50%～60%与胚胎染色体异常有关[6]，导致早期流产最常见的原因是非整倍体异常，多数非整倍体胎儿染色体16、21、22三体，一般不能存活，会发生早期流产[7-12]。有研究利用高通量测序技术对流产胚胎染色体异常检出率为58.19%,其中染色体数目异常84.46%,染色体结构异常17.38%,嵌合体4.66%，早期流产染色体异常率比晚期流产高、高龄组染色体异常率比非高龄组高[13]。胚胎染色体异常与高龄妇女卵母细胞数量和质量下降，减数分裂期染色体分裂不均或不分裂，染色体畸变风险增加有关。高龄妇女卵母细胞体内调控基因改变，使着丝粒相关蛋白合成缺陷，卵细胞减数分裂重组交换错误，最终导致染色体异常发生风险增高[14]。也有研究报道，高龄女性线粒体酶活性改变可能改变了谷氨酸脱氢酶活性，影响卵子发育的环境，导致卵子非整倍体增加[15]。

而年龄相关的非染色体因素，如内分泌异常、生殖器异常及全身性慢性疾病等的影响，也是与流产相关的重要因素。因此，对于高龄妊娠除加强孕前检查、营养指导和孕期产检外，应大力推进产前筛查和诊断技术，实施出生缺陷的二级预防措施，为优生优育发挥重要作用。

3.2.2 高龄妊娠不增加死胎、低出生体重儿、出生缺陷率 本组资料显示，在30～<35岁组、35～<40岁组、≥40岁组OR值<1，表示高龄妊娠不是死胎、低出生体重儿、出生缺陷的高危因素。滕晓慧等[16]也报道高龄孕妇组足月小样儿和出生缺陷儿风险未高于25～<30岁组。林文华等[17]报道高龄组(≥35岁)和适龄组(<35岁)早产儿、巨大儿、低出生体质量儿及新生儿窒息发生率差异无统计学意义。陈宇等[18]也报道高龄1组(35～<40岁)、高龄2组(≥40岁)及对照组(<35岁)低出生质量儿、新生儿窒息及新生儿出生缺陷的发生率无明显差异。其原因考虑为高龄孕妇更重视产前咨询、叶酸服用、科学的孕期营养，产前检查规范、依从性高，严格的产前产时管理都可能与高龄孕妇不良预后减少相关。另外，高龄孕妇更注重产前筛查和产前诊断，及早发现和干预，从而规避了部分先天缺陷儿的出生。

3.3 低龄妊娠对妊娠结局的影响 相对于高龄妊娠相关问题受到社会重视，低龄孕妇作为一个特殊群体却未得到足够关注。本研究统计结果显示<20岁组早期流产、晚期流产、死胎、畸胎引产发生率除早期流产发生率仅低于≥40岁组外，均高于其他年龄组，说明低龄妊娠是早期流产、晚期流产、畸胎引产、死胎的高危因素。Khashan等[19]认为年龄在14～17岁的孕妇会有更高的早产风险与低出生体质量风险。刘晓莉等[3]报道低龄妊娠可显著增加早产(OR=1.21)、胎儿生长受限(OR=1.34)、产后出血(OR=1.42)和新生儿出生后1分钟Apgar评分<7分(OR=1.40)、产后贫血(OR=1.13)、下尿路感染(OR=1.10)的发生风险。低龄妊娠导致上述不良妊娠结局增多的原因尚有待进一步研究，可能与下列因素有关：低龄孕妇身体发育不成熟，特别是生殖细胞发育的不成熟，生育能力较低；孕前营养缺乏如叶酸缺乏等增加了流产、胎儿畸形风险；低龄孕妇以未婚流动人口为主，文化程度偏低、社会经济状态差，缺乏生殖保健方面的知识、自我保健意识缺乏、疏于产前检查和营养补充等。因此，对低龄妊娠工作重点是加强青少年性教育，大力宣传科学避孕，提倡适龄怀孕，怀孕后要重视定期产检、科学怀孕。临床医生要重视低龄妊娠风险，做好孕期营养指导和产前检查工作，借助高危妊娠管理系统，督促低龄妊娠孕妇定期规范产检，及早预防、诊治妊娠并发症，从而改善妊娠预后。

综上所述，高龄生育与低龄生育的子代妊娠不良结局风险均上升，应大力倡导适龄生育。根据不同年龄组针对性地采取围生期检查及保健工作，及时对高危孕妇进行干预，积极预防和治疗妊娠期合并症及并发症，以改善母婴结局。研究的局限：研究年龄段(<20岁、≥40岁年龄段)数据量较小，结果可能有偏差。本研究抽取一个医院的病例，可能无法代表普遍的情况。