硬膜外间歇脉冲泵注技术用于全产程分娩镇痛对产妇体温及分娩结果的影响*

程秋菊， 李煜， 赖国忠， 卢荔婕， 田航

广州市妇女儿童医疗中心麻醉与围术期科(广东广州 510623)

产妇自控硬膜外镇痛是较理想的一种分娩镇痛方式[1-2]。根据硬膜外腔解剖结构的特性，分娩镇痛的效果与局麻药在硬膜外腔的扩散范围有关。硬膜外间歇脉冲泵注(IEB)技术是一项分娩镇痛的新模式。有研究表明，与传统的硬膜外持续输注(CEB)、病人自控硬膜外镇痛(PCEA)等方法相比，IEB在减少麻醉药物用量、减少医生干预、提高产妇满意度等方面具有一定的优势[3-4]。目前临床上IEB的报道较少见[5]。本研究旨在探讨IEB用于全产程分娩镇痛对产妇体温及分娩结果的影响，为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与产妇签署知情同意书。选择自愿要求行硬膜外分娩镇痛的初产妇320例，单胎、头位、足月妊娠(37～42孕周)，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，体质指数<35 kg/m2，宫口扩张1～3 cm。排除标准：基础体温≥37.5℃，长期服用镇静镇痛药物者，合并严重妊娠期并发症或心脑血管疾病者。采用随机数字表法分为两组：硬膜外间歇脉冲输注组(I组，n=160)和连续硬膜外输注组(C组，n=160)。两组初产妇的年龄、身高、体重、孕周和镇痛前宫口扩张度差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1两组初产妇一般情况的比较

组别I组(n=160)C组(n=160)年龄(岁)27±328±4身高(cm)163±4161±3体重(kg)65±666±5孕周(周)39.4±0.939.6±1.0镇痛前宫颈扩张度(cm)1.9±0.52.0±0.6

1.2 镇痛方法 产妇入产房后常规使用多功能监护仪(PM-8000 Express，深圳迈瑞)持续监测患者心电图(ECG)、心率(HR)、无创收缩压(NSBP)/舒张压(NDBP)、平均动脉压(MAP)和脉搏氧饱和度(SpO2)，开放外周静脉通路，取左侧卧位，经L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺，置入加强型硬膜外钢丝导管(广州金导)，置入深度3～4 cm。导管固定妥当后改平卧位。I组参数设置：直接开始IEB模式(ZZB-300脉冲型泵)，负荷量(即脉冲量)12 mL，1个脉冲/h，自控(Bolus)量8 mL，锁定时间30 min，极限量40 mL/h。C组参数设置：给予负荷量12 mL后立即开始CEI模式(ZZB-300持续型泵)，背景剂量12 mL/h， Bolus量8 mL，锁定时间30 min。两组镇痛泵中均使用0.062 5%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼共计240 mL。指导产妇每2 h进行1次排尿，全程以胎心监护仪持续监测宫缩及胎心率。胎儿娩出后2 h停止镇痛给药，拔出硬膜外导管。

1.3 观察指标 硬膜外穿刺前记录两组产妇年龄、身高、体重、孕周及宫口扩张度。记录硬膜外镇痛前、镇痛后(1～7 h)每小时、分娩时、分娩后1 h共10个时间点产妇的鼓膜体温及VAS评分。采用改良Bromage评分法评价下肢运动神经阻滞情况(能活动髋、膝和踝关节为0分；不能活动髋，但能活动膝关节和踝关节为1分；不能活动髋、膝关节，但能活动踝关节为2分；髋、膝和踝关节均不能活动为3分)。记录产程时间、使用缩宫素产妇数、器械辅助分娩产妇数、转剖宫产产妇数，记录镇痛时间、罗哌卡因总量、舒芬太尼总量、需使用PCEA产妇数及PCEA次数、产妇满意度及新生儿Apgar评分。

2 结果

2.1 鼓膜体温 两组初产妇体温、产间发热发生率与镇痛前相比，镇痛后4～7 h、分娩时、分娩后1 h鼓膜体温明显升高，且镇痛后2～7 h、分娩时I组产间发热发生率较C组低(P<0.05)，见表2～3。

2.2 镇痛效果 两组产妇镇痛后1～2 h VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛后3～7 h I组VAS评分明显低于C组(P<0.05)，见表4。

表2两组初产妇不同时点鼓膜体温比较

组别I组(n= )C组(n= )镇痛前36.5±0.236.5±0.3镇痛开始后1 h36.6±0.436.7±0.3镇痛开始后2 h36.7±0.336.7±0.3镇痛开始后3 h36.7±0.436.7±0.5镇痛开始后4 h36.8±0.4∗37.1±0.5∗镇痛开始后5 h37.0±0.5∗37.2±0.5∗镇痛开始后6 h37.1±0.4∗37.2±0.4∗镇痛开始后7 h37.1±0.5∗37.2±0.5∗分娩时37.0±0.6∗37.1±0.6∗分娩后1 h36.9±0.6∗37.0±0.5∗

注：*与镇痛前比较P<0.05

表3两组初产妇不同时点产间发热发生率比较 例(%)

组别I组(n= )C组(n= )镇痛前0(0.0)0(0.0)镇痛开始后1 h0(0.0)0(0.0)镇痛开始后2 h0(0.0) 5(3.1)∗镇痛开始后3 h3(1.8)6(3.7)∗镇痛开始后4 h5(3.1) 8(5.0)∗镇痛开始后5 h7(4.3)11(6.9)∗镇痛开始后6 h8(5.0)13(8.1)∗镇痛开始后7 h9(5.6)14(8.8)∗分娩时13(8.1) 16(10.0)∗分娩后1 h10(6.2) 12(7.5)

注：*与I组比较P<0.05

表4两组产妇不同时点VAS评分的比较

M(P25,P75)分

注：*与镇痛前比较P<0.05；△与C组比较P<0.05

2.3 镇痛用药情况 与C组比较，I组罗哌卡因用量、舒芬太尼用量、需PCA产妇数及每例产妇PCEA次数明显减少(P<0.01)。两组产程、镇痛时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5两组产妇镇痛用药情况的比较

组别I组(n=160)C组(n=160)罗哌卡因用量(mg)81.0±17∗92.5±19舒芬太尼用量(μg)47.6±7∗56.6±5需PCEA产妇数[例(%)]65(40.6)∗92(57.5)每例产妇PCEA次数2.1±0.8∗5.2±1.0产程时间(min) 319±90 338±101镇痛时间(min)394±92 394±92

注：*与C组比较P<0.01

2.4 产妇镇痛后情况和不良反应 与C组比较，I组下肢运动神经阻滞发生率、器械辅助分娩率及剖宫产率及缩宫素的使用率均显著降低(P<0.01)，且产妇的满意度更高(P<0.01)。两组选择剖宫产的原因基本相似，其原因分别是胎盘功能不全、相对性头盆不称和产程停滞等。两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6两组产妇镇痛后情况和不良反应比较 例(%)

组别I组(n=160)C组(n=160)发生下肢运动神经阻滞12(7.5)∗19(11.8)器械辅助分娩16(10.0)∗23(14.4)剖宫产12(7.5)∗18(11.3)使用缩宫素89(56.0)∗108(68.0)产妇镇痛满意情况145(91.0)∗132(82.5)新生儿Apgar评分[(x±s)分]9.8±0.39.7±0.3

注：*与C组比较P<0.01

3 讨论

鞘内和硬膜外分娩镇痛是一种安全有效的镇痛方法，对母婴无不良影响[6-8]。硬膜外分娩镇痛在降低分娩应激疼痛的同时，可引起产妇体温升高甚至产间发热，机制尚未完全明确。其原因可能与下列因素有关：(1)硬膜外麻醉导致机体冷热觉阻滞不同步，体温调节中枢发生紊乱，反应为产热增加；(2)硬膜外麻醉后产妇下肢外周血管扩张，麻醉平面以上的血管代偿性收缩，导致散热减少；(3)疼痛缓解引起产妇的过度通气减少，出汗阈值提高，都会减少散热。这些综合因素影响了产妇产热散热的平衡，使产热多于散热，从而引起体温上升[9]。尽管硬膜外分娩镇痛引起体温升高大多不超过38.0℃，但当母体体温升高，一方面，子宫及宫颈对缩宫素的敏感性降低，容易发生宫缩乏力，使宫颈扩张延缓，产程停滞，使难产及手术产率增加[10]。另一方面，产间发热使得胎儿散热困难，可出现胎儿心动过速，甚至宫内窘迫。尤其高热时引起酸中毒则可能加重胎儿缺氧，出现羊水粪染、新生儿吸入性肺炎等[11]。对于产间发热目前尚无安全有效治疗措施，主要通过积极干预、缩短产程、降低剖宫产率[12]，因此如何预防产间发热的发生尤为重要。本研究将IEB技术应用于全产程分娩镇痛的产妇，探讨其对产妇体温及分娩结果的影响。结果显示，与镇痛前相比，镇痛后4～7 h、分娩时、分娩后1 h两组产妇鼓膜体温明显升高，IEB技术总产间发热发生率较低，与Mantha等[13]研究结果一致。该研究结果为间断硬膜外给药与连续给药相比，可减少镇痛开始后前4 h的产间发热发生率，其原因可能与给药时间间隔的延长允许散热功能恢复、从而减少交感神经阻滞引起的热潴留，与间歇脉冲泵注给药间隔时间和镇痛所用药量更少有关[14]。

CEB和IEB技术的特点有所不同，根据硬膜外腔的解剖结构分析，硬膜外腔是一个潜在相对封闭的腔隙，前者持续输注技术给予负荷量后开始CEI模式，持续给予背景剂量12 mL/h，即药物容量平均分配到1 h内，缓慢匀速给药，其每分钟进药量为0.2 mL，硬膜外腔扩散的范围比较小，阻滞感觉神经的区域相对较小，而后者则在硬膜外腔中直接开始IEB模式，1个脉冲量12 mL/h，镇痛药物“喷射”式给出，从而使药物能够在硬膜外腔隙中扩散范围更广泛，产生感觉神经的阻滞区域相对更大，阻滞效果更优。本研究观察到IEB技术可以减少分娩镇痛的麻醉药用量，减轻运动神经阻滞，下肢运动神经阻滞发生率、罗哌卡因用量、舒芬太尼用量、需PCEA产妇数及每例产妇PCEA次数明显减少(P<0.01)；同时器械辅助分娩率、剖宫产率及缩宫素的使用率均显著降低，产妇的满意度更高(P<0.01)；本研究结果与文献报道[10，15]相似；也证实McKenzie等[16]的研究结论。至于IEB分娩镇痛脉冲泵注的最佳剂量如何确定，则尚有待进一步研究。

综上所述，IEB技术应用于全产程分娩镇痛的产妇安全有效，可降低产前发热率，降低剖宫产率，提高产妇满意度，值得临床推广选用。