垂体脓肿的诊断和治疗

肖仕印， 王业忠， 曾白云， 岑宇翔， 曹国彬， 张时真

广州医科大学附属第二医院神经外科(广东广州 510260)

垂体脓肿临床上极其少见，占垂体病变的0.2%～1.1%[1]，因其发病率低，容易误诊，Heslop在1948年首次报道了垂体脓肿[2]。回顾性分析2010年1月至2019年8月我院共收治垂体脓肿11例，同期住院垂体病变患者884例，约占住院垂体病变患者1.24%。11例患者中手术治疗4例，保守治疗7例，总体效果良好，现总结其诊治特点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月至2019年8月我院神经外科收治的垂体病变患者资料。纳入标准：(1)出院诊断为垂体脓肿患者；(2)在我科完成完整治疗过程的患者。排除标准：(1)不能确诊为垂体脓肿的保守治疗患者；(2)因其他疾病导致患者在住院期间死亡的患者；(3)出院后失访的患者。

本组共纳入11例垂体脓肿患者，其中男6例，女5例。年龄23～71岁，中位年龄48岁，病程1 d～6个月。

1.2 临床表现 11例患者中9例表现为头痛、头晕，其中7例伴有恶心、呕吐等垂体前叶功能低下、低钠血症表现，5例有多尿尿崩表现，3例患者有视力下降表现，2例患者有发热，2例有眼睑下垂，瞳孔散大等动眼神经受损症状。1例患者以高热、头痛并进行性意识障碍为主要表现，1例患者仅表现为月经紊乱、停经。男性患者均有不同程度的性功能减退。

1.3 影像学表现 头颅CT平扫表现为鞍区或鞍上区低-等密度占位病变，MR平扫表现为鞍区或鞍上区囊性变，增强扫描为环形均匀或不均匀强化，其中9例患者均伴有不同程度蝶窦黏膜增厚、紊乱等蝶窦炎表现。

1.4 实验室检查 实验室检查有10例患者均有不同程度低甲状腺素血症，7例患者有低钠血症，6例男性患者雄激素水平降低，5例患者低皮质醇血症；3例患者脑脊液白细胞增高，但脑脊液细菌培养均阴性。1例月经紊乱患者泌乳素增高为正常4倍。11例患者中仅3例血常规白细胞及中性粒细胞增高。4例手术患者5次标本中仅1次培养为金黄色葡萄球菌。

1.5 诊断及治疗 7例患者单纯采用抗菌药物抗感染治疗，首选药物为三代头孢抗菌素，可同时加用抗厌氧菌抗菌素，如奥硝唑或者替硝唑，2周后复查如疗效不满意，可加用抗革兰阳性球菌药物，如万古霉素或者去甲万古霉素，4周左右如果脓肿控制满意，则继续口服使用三代头孢抗生素2～4周，7例患者在疗程4～8周后病灶消失或基本消失。1例诊断为垂体脓肿患者经抗感染治疗后病灶缩小，1个月后病灶再次增大，行神经内镜下经鼻蝶窦手术后治愈，病理提示垂体腺瘤并脓肿；1例表现为月经紊乱患者，术前诊断为垂体腺瘤卒中，直接行经鼻蝶窦手术，术中及术后病理证实为垂体脓肿，术后予以抗感染治疗；另1例26岁患者，入院诊断为垂体脓肿及蝶窦炎，抗感染治疗1个月后脓肿缩小基本消失，2个月后脓肿复发，行第1次经鼻蝶窦手术治疗，病理提示垂体腺瘤合并脓肿，脓液细菌培养阴性，术后继续抗感染治疗1个月脓肿治愈，术后2个月脓肿再次复发，行第2次手术治疗，手术脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌，术后继续予以抗感染治疗6周后治愈(图1)；第4例患者诊断为垂体脓肿患者术前脑脊液白细胞增高，抗感染治疗2周后病灶缩小不满意，术后病理证实为颅咽管瘤合并脓肿(图2)。所有垂体前叶功能低下患者围手术期均采用激素替代治疗，多尿患者采用口服去氨加压素控制尿量。所有患者出院后1个月复查垂体相关激素，3个月复查垂体相关激素及垂体增强磁共振，激素水平异常则内分泌科规律随访，以后每1～2年随访复查1次。

注：A：治疗前MR提示垂体脓肿及蝶窦炎；B：抗感染治疗后1个月后垂体脓肿及蝶窦炎基本消失；C：2个月后垂体脓肿再次复发；D：第1次手术后1个月脓肿基本消失；E：术后2个月后垂体脓肿再次复发；F：再次经鼻蝶术后1个月复查，脓肿治愈

图1垂体腺瘤合并脓肿患者

注：A：术前MR提示鞍区环形强化病变；B：术中切开鞍底硬膜可见暗红色正常垂体组织；C：切开薄层垂体组织可见脓液溢出；D：刮除囊壁白色肿瘤组织，术后病理提示颅咽管瘤并感染；E：完全切除病变后可见囊腔及光滑的鞍隔；F：术后3个月MR提示病灶完全消失

图2颅咽管瘤并脓肿手术患者

2 结果

11例患者随访时间3个月至8年，患者治疗后头痛、头晕、恶心、呕吐等症状均缓解，发热患者出院时均无发热，垂体前叶功能低下患者早期均行相应激素替代，随访8例患者垂体功能均正常，无需长期激素替代治疗，3例患者随访甲状腺功能低下，需长期口服甲状腺激素替代治疗。视力下降患者经治疗后视力逐渐恢复，动眼神经麻痹恢复到发病前水平。月经紊乱患者月经都恢复正常。男性性功能减退者均有不同程度恢复。11例患者随访期内均无脓肿复发。

3 讨论

垂体脓肿的发病率较低，文献多为病例报告，Liu等[3]报道迄今最高发生率为1.1%，Scanarini等[4]报道了0.2%的最低发病率。北京协和医院的Gao等[5]报道最多的病例数66例，占同期垂体病变手术病例数1.04%(6 361例)，我们报道的11例患者，经手术治疗患者4例，同期垂体病变手术患者693例，约占0.57%，因部分垂体病变患者为非手术治疗，故垂体脓肿在垂体病变中实际占比可能比较低。11例垂体脓肿患者，占同期住院垂体病变患者884例的1.24%，因为存在部分非手术治疗痊愈患者，这类患者文献报道较少，故实际垂体脓肿的发病率可能较文献报道更高，垂体脓肿的实际发病率有待更多大宗数据分析统计。

垂体脓肿分为原发性和继发性垂体脓肿，原发性垂体脓肿发生在正常垂体组织，通常来源于周围局部感染播散，或者没有明确的感染来源，由于垂体临近的病变或者中枢神经系统感染导致，如蝶窦炎[6]、脑膜炎、脑脊液漏颅内感染、海绵窦血栓[1]、经鼻蝶手术术后感染[7]等。继发性垂体脓肿是指在原来在垂体病变的基础上发生的脓肿，如垂体瘤、Rathkes囊肿、颅咽管瘤等[8-9]。文献报道大约1/3的患者为继发垂体脓肿，大多并发有垂体病变。我们报道的11例患者有7例伴随有蝶窦炎，有脑膜脑炎1例，共9例考虑为原发性垂体脓肿，占11例患者中81.8%。2例(18.2%)为继发性垂体脓肿，其中1例为垂体腺瘤并脓肿，1例为颅咽管瘤并脓肿。继发性垂体脓肿诊断较为困难，主要表现为占位效应及内分泌障碍，大多需要术中或者术后病理证实。

垂体脓肿主要的临床症状有头痛、垂体功能低下、视力障碍、尿崩等，其中头痛为最常见症状，头痛也可能是垂体脓肿的唯一临床症状。我们的11病例中有9例均有头痛症状，占比81.8%，与文献[5，10]报道相仿，头痛主要是炎症刺激或者占位效应引起鞍内高压有关。垂体前叶受累可出现高泌乳素血肿导致月经紊乱、停经，甲状腺功能减退或者低皮质醇血症表现，如头晕、乏力、纳差、恶心呕吐等，也可能是低钠血症的临床表现。垂体后叶或垂体柄受累可出现尿崩，我们报道的11例患者中5例有尿崩表现，尿崩也是垂体柄受累的主要症状，Heary等[11]曾报道42.1%的垂体脓肿伴有中枢性尿崩。我们的病例中有2例眼睑下垂，考虑因感染侵犯海绵窦，动眼神经受损导致。文献报道垂体脓肿有发热最高比例48%[3]，我们报道的病例中较少有发热，可能与早期使用抗生素导致症状不典型有关，如果患者有前诉的临床表现，同时伴有发热，则垂体脓肿更容易诊断。

实验室检查可有或不伴有外周血白细胞增高，腰穿脑脊液常规可有白细胞数及蛋白含量增高的感染表现，但大多数脑脊液白细胞正常，脑脊液阳性培养率低[12]。我们11例患者中有3例脑脊液检查白细胞数高，其中1例有明显颅内感染脑膜炎症状，培养均阴性，脑脊液检查阳性率不高可能与部分患者未行腰穿脑脊液检查有关。脓肿细菌培养阳性率不高，多为阴性，我们的3例手术患者4次脓液标本，只有1例复发脓肿细菌培养为金黄色葡萄球菌，可能与术前疑诊垂体脓肿，早期使用抗生素有一定关系。

垂体脓肿在CT上表现为鞍区占位病变，病变为等密度或者低密度，增强后可有环形强化，边界一般较清楚，周围可有骨质破环，合并蝶窦炎时可见蝶窦黏膜增厚。垂体脓肿在MR上表现也无特异性，T1加权成像上表现为等或者低信号，T2加权多表现为等或者高信号，T1增强扫描表现为环形强化，囊壁增强明显，病变中心增强不明显，可为低信号或者混杂信号。脓肿在弥散加权成像(DWI)可表现为高信号，有助于垂体囊肿的鉴别，但需注意肿瘤中心坏死也可以表现为DWI高信号[13]。垂体柄的增粗，不均匀强化对垂体脓肿的鉴别诊断有帮助。蝶窦炎MR可见蝶窦黏膜增强明显，蝶窦内结构紊乱，可有蝶窦积液，其他副鼻窦也可有炎症表现，我们报道的11例患者中9例患者MR有蝶窦炎表现，蝶窦炎对原发性脓肿的诊断有较大帮助。脓肿侵袭临近海绵窦，也可形成海绵窦血栓，MR可有相应的改变[14]。

文献报道垂体脓肿术前正确诊断率并不高，从最低20.8%[10]到最高83%[7]。大部分垂体脓肿的诊断依靠术后诊断，包括术前MR提示垂体占位病变，术中见到脓液样物质，术后组织病理见到急性或者慢性炎症细胞浸润，三者结合诊断垂体脓肿比较确切。如果临床症状、实验室检查及影像学高度怀疑垂体脓肿，可采用广谱抗生素诊断性治疗，如果治疗有效，可临床确诊垂体脓肿。我们报道11病例中，7例患者临床怀疑诊断垂体脓肿，通过抗生素诊断性治疗有效，从而确认垂体脓肿，避免了手术。4例手术患者有3例术前即诊断为垂体脓肿，其中2例因抗感染治疗失败或复发而采取手术治疗，只有1例术前诊断为垂体腺瘤并卒中的患者，术后病理确诊为垂体脓肿。可见经过详细的临床分析、影像学和实验室检查，垂体脓肿的诊断并不困难，继发性垂体脓肿可能因脓肿较大影响原发垂体病变的诊断，主要依靠术中和术后病理诊断。

垂体脓肿的治疗包括抗感染治疗，手术清除脓肿引起的占位效应，垂体功能的替代治疗，临床高度怀疑垂体脓肿时即可开始抗感染治疗，首先静脉注射广谱抗生素，可联合用药，后续可根据脓液细菌培养结果选择敏感抗生素，大部分抗生素疗程推荐4～6周[15]。本组7例保守治疗患者抗感染疗程为6～8周，通常在广谱抗生素抗感染治疗2周左右复查MR，如果MR提示脓肿明显缩小，患者临床症状改善，则诊断垂体脓肿明确，继续静脉抗生素抗感染2周左右，后改为口服抗生素抗感染治疗2～4周。在抗感染治疗疗程结束后复查MR，部分患者MR仍可见部分占位效应，如无明显临床症状，继续观察即可，后续MR复查可逐渐恢复正常。手术治疗可明确诊断，获取脓液标本行细菌培养及药敏试验，同时立即解除脓肿引起的占位效应。大部分垂体脓肿患者可选择经鼻蝶窦手术，术中应避免鞍隔破损导致感染向颅内播散。如果脓肿向鞍上扩张较多，经鼻蝶窦手术难以完全清除脓肿时，开颅脓肿切除也是一种选择，但应尽量避免开颅手术以致脓肿向颅内扩散。无论何种手术方式，术后均需使用足量、足程的抗生素。李桂林等[16]报道一组16例垂体脓肿手术患者，术后复发3例，复发率16.6%。本组报道4例手术患者，术后复发1例，复发率与之相似。Furnica等[17]也报道了脓肿术后复发的病例，建议脓肿治疗后需要密切随访。

早期诊断与治疗的垂体脓肿一般预后良好，报道显示约3/4患者视力障碍治疗后改善，内分泌改善相对较差，约1/3患者内分泌功能完全恢复，另有1/3能够部分恢复[15]。如果垂体脓肿进展快，诊治不及时，也可导致死亡。