DCE-MRI联合前哨淋巴结活检对腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者新辅助化疗后状态转变的诊断价值

陈相宏， 董福仁

锦州医科大学附属第一医院 1放射科， 2介入科(辽宁锦州 121001)

2018 年癌症统计显示，乳腺癌在女性新发癌症中约占比24.2%[1]，严重危害了女性健康。乳腺癌的治疗方式主要以外科手术为主，近些年来术前新辅助化疗(NAC)的应用也非常成熟，成为重要的治疗方式之一[2]，旨在降低原发癌症的分期、减少微转移，利于手术及预后[3]。腋窝淋巴结(ALN)是乳腺癌患者最主要的转移部位，2019年乳腺癌诊治指南[4]中对于腋窝淋巴结转移(ALNM)的患者建议直接行腋窝淋巴结清扫术(ALND)。术前NAC可以减少癌灶本身及ALN肿瘤负荷率，部分患者在进行完整的NAC后，疗效显著，淋巴结由阳性转为阴性或微转移状态，此时ALND不是必须的，可以避免患者过度治疗、手术难度加大及腋网综合征[5](淋巴水肿、上肢运动障碍、疼痛、麻木等)的发生。对于如何早期预测NAC后ALN的状态是近几年的热点，乳腺DCE-MRI扫描收到很大重视，因其有多参数、多序列、脂肪抑制、数字剪影等[6]优势技术，但临床工作中可能存在无法完全覆盖整个腋窝区域(Ⅰ～Ⅲ级)以及伪影的问题；前哨淋巴结活检术(SLNB)是临床普遍应用的微创技术，但存在一定的局限性，尤其是对乳腺癌ALNM患者NAC后是否推荐应用存在较大争议[7]。以往的各项研究均侧重于阳性ALN的验出，对于NAC后转阴的淋巴结研究较少，本文将这两种常用方法联合起来并对比两种方法单独检测的诊断效能，讨论联合应用能否互补缺点，提高预测NAC后ALN状态转变的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年9月至2019年11月锦州医科大学附属第一医院收治的64例NAC乳腺癌患者，经穿刺活检证实为ALNM，基本资料如下：均为女性患者；年龄30～72岁，平均(51.66±9.447)岁；左侧39例，右侧25例；浸润性导管癌55例，导管原位癌伴小灶浸润癌2例，浸润性小叶癌3例、小叶原位癌局灶浸润1例、浸润性导管癌伴局灶黏液腺癌1例、浸润性导管癌伴局灶微乳头状瘤 1例，化生性癌1例。

入选标准：(1)患者均为首次确诊乳腺癌、首次接受NAC治疗；(2)NAC前经穿刺活检证明ALNM；(3)经影像学及其他检査证实无其他远处转移；(4)在完整的NAC治疗结束后，最后一次DCE-MRI图像采集时间与手术间隔在半个月内；(5)有完整的临床、影像和病理资料。排除标准：(1)既往具有乳腺癌放化疗史或手术史；(2)有远处转移；(3)身体状况较差无法接受完整的化疗疗程者；(4)NAC治疗结束后，最后一次DCE-MRI图像采集时间与手术日期超过半个月；(5)临床、影像、病理资料不完整。

1.2 检查方法

1.2.1 DCE-MRI检查方法 采用Simens Megnetom Verio 3.0T 磁共振扫描仪，患者俯卧位，身体水平头先进，双侧乳腺自然垂于乳腺专用8 通道相控阵线圈内。平扫采用轴位TSE T2WI扫描：TR 4300 ms，TE 61 ms，层厚 1 mm，视野 340×340 mm，激励次数1。轴位3D-FLASH T1WI:TR 4.67 ms，TE 1.66 ms，层厚 1 mm，视野 384×384 mm，激励次数1。矢状位3D-FLASH T1WI:TR 4.95 ms，TE 1.81 ms，视野384×384 mm，层厚4 mm，激励次数1。冠状位 HASTE T2WI:TR 3 000.00 ms，TE 88.00 ms，视野384×512 mm，层厚5 mm，激励次数1。增强采用轴位脂肪抑制T1WI扫描:TR 4.82 ms，TE 1.66 ms，层厚 1 mm，视野 340×340 mm，激励次数 1，使用高压双筒注射器经肘正中静脉团注钆喷酸葡胺，剂量为0.2 mmol/kg，速率为 2.5 mL/s，完毕后以同样速率注射 15 mL 生理盐水冲管。

1.2.2 SLNB检查方法 采用亚甲蓝+纳米炭双标示踪剂法，术前1～2 h及10～20 min分别注射1 mL纳米炭和1 mL亚甲蓝，注射部位为患侧乳晕旁及肿瘤周围皮下组织内多处分点，顺淋巴管腋窝方向按摩5～10 min使其扩散充分，于患侧的腋线下2～4 cm 处做一横向弧形切口，长度约 3～4 cm，仔细观察患者蓝染的淋巴管确定前哨淋巴结的位置，争取检出SLN的个数≥3个，摘除后快速送检做冰冻切片病理学检查。

1.3 效果判定

1.3.1 DCE-MRI观察指标 阳性表现包括：(1)原有形态结构破坏，失去扁椭圆形态，边缘模糊，呈圆形、不规则或分叶状；(2)体积增大，最大短径≥1 cm或长径与短径的比值(L/S)≤2；(3)明显强化；(4)偏心皮质厚度增加，≥3 mm；(5)脂肪门消失或实变；(6)有融合。经两位高年资医师通过以上各项综合判定，出现异议时，邀请第3位专家商议后决定。

1.3.2 SLNB判定依据 将淋巴结宏转移(淋巴结内存在1个以上>2 mm 肿瘤病灶)归为阳性组，将无残余肿瘤细胞即完全病理缓解(PCR)、微转移(淋巴结肿瘤病灶最大径>0.2 mm但≤2.0 mm或接近连续的细胞簇超过200个细胞)和单个细胞或最大径≤0.2 mm的小细胞簇或接近连续的细胞簇≤200个细胞即孤立细胞转移(ITCs)归为缓解组。

1.3.3 二者联合诊断判定依据 当SLNB检查为阳性时，不论DCE-MRI检查结果如何都视为阳性组；当SLNB检查为阴性时，则根据DCE-MEI检查经两位高年资影像医师商议后决定，出现出现异议时，采取第3位专家意见。

1.3.4 术后病理淋巴结分型 根据临床手术决策不同(是否需要ALND)[5]及AJCC第8版肿瘤分期[8]，将以下分期归类为缓解组：(1)ypN0：无区域淋巴结转移证据或只有孤立的肿瘤细胞群ITCs；(2)ypN0(i+)：区域淋巴结中可见孤立的肿瘤细胞群(ITCs≤0.2 mm)；(3)ypN0(mol+)：无ITCs但PCR阳性；(4)ypN1mi：最大径>0.2 mm或单个淋巴结单张组织切片中肿瘤细胞数量大于200个但最大直径≤2 mm。≥1个淋巴结出现瘤灶>2 mm即归类为阳性组。

2 结果

2.1 淋巴结MRI表现结果

2.1.1 阳性组表现 NAC后腋窝淋巴结MRI提示阳性的患者共有43例，其中原有形态结构破坏，失去扁椭圆形态的有34例；短径增大或L/S≤2的有32例；明显强化的有40例；偏心皮质厚度增加的有30例；脂肪门消失或实变的有25例；有融合情况的7例。阳性淋巴结表现见图1。

2.1.2 缓解组表现 NAC后腋窝淋巴结缓解组共有21例，MRI影像图上阳性特征消失，见图2。

2.2 3种方法的诊断结果及效能 NAC后，64例乳腺癌腋窝淋巴结宏转移患者中有21例在ALND术后病理检查结果中显示为缓解组(包括2例孤立细胞转移及1例微转移)，余43例患者淋巴结未见明显降级，仍为阳性组。SLNB的特异度最高，二者联合诊断的敏感度、准确率均优于单个检测方法，且假阴性率最低，达到临床可以接受<10%的界限，可以更好地为临床判断此类患者腋窝淋巴结状态提供依据，进而制定手术方案。见表1～4。

注：63岁女性患者，左乳浸润性导管癌Ⅲ级，化疗后改变G2。A：(NAC前)箭头所指为左腋窝一枚明显增大淋巴结，偏心皮质厚度明显增加；B:(NAC后)箭头所指为相应淋巴结略缩小，短径仍>1 cm，局部边缘和皮质层边缘模糊

图1NAC前后冠状位T2WIHASTE序列

注：41岁女性患者，右乳浸润性导管癌Ⅱ级，伴新辅助化疗后改变G4。A：NAC前,右侧腋窝见多枚高信号小淋巴结，形态稍不规整，边缘模糊；B：NAC后,相应淋巴结消失不见

图2NAC前后矢状位T1WI3D-flash序列

表1DCE-MRI诊断乳腺癌NAC后腋窝淋巴结状态的结果 例

DCE-MRI术后病理活检阳性组转阴组合计提示阳性38543提示阴性51621合计432164

表2SLNB诊断乳腺癌NAC后腋窝淋巴结状态的结果 例

SLNB术后病理活检阳性组转阴组合计提示阳性36036提示阴性72128合计432164

3 讨论

有研究显示[9]，部分乳腺癌淋巴结转移患者在新辅助化疗后腋窝淋巴结可以由“阳”变“阴”，对于此类患者可以免除腋窝淋巴结清扫术，既能保留腋窝，又可以避免ALND术后一系列并发症的发生，所以对于此类情况术前准确判定淋巴结状态成为关键。

表3 DCE-MRI联合SLN诊断乳腺癌NAC后窝淋巴结状态的结果 例

表4 DCE-MRI、SLNB及二者联合的诊断价值比较 %

DCE-MRI腋窝成像在诊断ALN状态有着较高的诊断价值[6，10]，DCE-MRI可以多方向、多参数扫描反映淋巴结肿瘤细胞灌注情况，可以观测淋巴结偏心皮层厚度的细微变化，也可以借助脂肪抑制序列及数字剪影技术消除脂肪高信号及部分伪影的干扰，但也存在一些问题：在某些患者中，腋窝区域覆盖不完全或存在伪影，影响观测视野；当肿瘤细胞仅局限在淋巴结内部增殖，尚未侵犯淋巴结被膜时，淋巴结形态仍为长椭圆形，边缘、脂肪门也尚清晰，此时的阳性ALN的检出受到影响；量化指标少，主观性较强。关于本次研究中未将ADC值列入观察指标的原因是，主要考虑到NAC后部分淋巴结明显缩小，较小淋巴结不能准确测得 ADC 值，李富等[11]的研究显示ADC值不能够直接反映NAC后ALN的状态，李华玲等[12]也指出腋窝淋巴结转移组与非转移组的平均 ADC值差异无统计学意义，不能作为间接反映 NAC 后 ALN 的疗效的独立指标。

SLNB是乳腺癌患者腋窝状态评估的最常用方式之一，在临床已普遍应用，虽然SLNB的高特异度毋庸置疑，但NAC前ALNM患者用SLNB对整个腋窝状态进行评估还存在争议，争议焦点主要在于存在较高的假阴性率，2019年一篇研究[13]显示对于NAC前腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者，SLNB检查的假阴性率为13%，高于临床10%的标准。造成这种现象的原因可能有如下几点：(1)淋巴结有跳跃性转移或对NAC反应不一致的可能，导致检出的前哨淋巴结显示阴性，而非前哨淋巴结出现阳性的情况(本次研究中包括3例)；(2)NAC治疗对淋巴回流途径可能存在一定影响，淋巴组织纤维化和肿瘤细胞阻塞引流通道会影响活检术染料示踪剂的运动[14]，从而影响阳性淋巴结的检出率，导致SLNB的发现率降低和假阴性率增高。针对上述问题有学者[15]研究指出，SLN检出数目>3枚并用双示踪剂染料，是增高ALNM的识别率，降低假阴性率的方法。

乳腺癌患者NAC后检查腋窝的作用主要有2个，一是准确找出阳性淋巴结，供外科手术时可以参考能否直接进入ALND；二是正确诊断转阴性淋巴结，减小手术区域，让患者有保留腋窝的机会。本次研究显示，当DCE-MRI与SLNB联合诊断时，对比单独DCE-MEI检查可以提高特异度，对比单独SLNB检查可以明显较低假阴性率，而且二者联合的敏感度及准确率也有上升，有更好的诊断效能，为临床手术提供较好依据。

关于乳腺癌腋窝淋巴结微转移的处理方式成为近几年国际上的争论热点。有学者认为[16]，腋窝淋巴结清扫术能够明确肿瘤分期、减少术后放疗、降低腋窝淋巴结复发率，对微转移患者也应使用。但也有学者认为对于此类患者，腋窝淋巴结清扫术并不能使其获益，反而使失去了保留腋窝的机会且增加了腋网综合征的发生风险。王仲照等[17]的研究提示乳腺癌淋巴结微小转移与孤立细胞群转移患者在ALND及非ALND两组间无病生存率与总生存率的差异均无统计学意义(P>0.05)，不进行ALND的孤立肿瘤细胞群或微转移患者的预后不良风险虽有增加，但腋窝复发率并无显著升高，此类患者可以通过术后系统的全身辅助治疗中获益，又避免了术后并发症。因此，对于乳腺癌淋巴结微小转移与孤立细胞群患者不推荐常规施行ALND。本次研究也是基于是否需要进行腋窝淋巴结清扫术进行的病理分组。

综上所述，本研究结果显示DCE-MRI和SLNB单独检查对判定ALNM乳腺癌患者NAC后ALN状态的能力稍显不足，二者联合诊断可以提高诊断效能，可以更好地评估哪些患者可以从NAC后选择性避免腋窝手术中获益。对乳腺癌患者手术区域划定、后续治疗和评估预后具有重要价值。