免疫检查点PD-1/PD-L1阻断疗法与妇科恶性肿瘤①

王梓慈 吴 砂 王 薇

(广州医科大学附属第一医院妇产科,广州 510120)

近年来PD-1、PD-L1免疫疗法引起广泛关注，在黑色素瘤、非小细胞型肺癌、肾细胞癌、霍奇金淋巴瘤和膀胱癌等肿瘤治疗中均取得理想疗效并获得2018年诺贝尔医学与生理学奖。妇科恶性肿瘤是危害女性健康的疾病之一，PD-1/PD-L1免疫疗法有望成为继手术和放、化疗之后的新型肿瘤治疗方法。本文旨在对PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂在妇科恶性肿瘤中的应用及最新研究进展进行综述。

1 PD-1/PD-L1免疫疗法与筛选指标

1.1PD-1/PD-L1免疫疗法基本原理与应用 PD-1是一种免疫细胞的抑制性共刺激分子，诱导免疫耐受，主要存在于活化的T细胞，也可表达于B细胞、树突状细胞和巨噬细胞等。PD-1的配体分为PD-L1和PD-L2，PD-L1可在各种细胞上表达，在许多肿瘤细胞表面表达增加，PD-L2主要在树突状细胞和单核细胞上表达[1]。活化T细胞表面免疫检测点分子PD-1的活化可引发T细胞胞内ITIM序列激活，最终导致T细胞耗竭，失能、凋亡。通过PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂封闭阻断PD-1和PD-L1间的相互作用，保持T细胞的持续活化状态，可诱导活化T细胞的持续性免疫应答以阻止肿瘤细胞免疫逃逸的发生,恢复巨噬细胞的吞噬作用，见图1[2-4]。截止2018年9月，FDA已批准7款PD-1/PD-L1抑制剂，包括PD-1抑制剂Nivolumab、Pembrolizu-mab和Cemiplimab-rwlc及PD-L1抑制剂Atezolizumab、Avelumab及Durvalumab，用于非小细胞肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤，宫颈癌等多种肿瘤治疗[5]。我国国家食品药品监督管理局于2018年6月批准了首个以PD-1为靶点的单抗药物Nivolumab注射液，同年12月批准了首个用于治疗局部进展或转移性黑色素瘤的PD-1抑制剂特瑞普利单抗注射液，见图2。

1.2PD-1/PD-L1免疫疗法的患者筛选 PD-1/PD-L1免疫疗法在多种实体肿瘤(如黑色素瘤、非小细胞肺癌等)中的总体有效率仅10%～30%，耐药性、严重不良反应及高昂治疗费用使患者的筛选指标尤为重要[6,7]。目前用于评判PD-1/PD-L1免疫阻断疗法的生物标志物众多，但尚未有统一标准用于癌症患者的筛选。

图1 PD-1、PD-L1免疫抑制剂的作用机制[4]Fig.1 Mechanism of PD-1，PD-L1 immunosuppres-sive agents[4]

图2 PD-1、PD-L1免疫抑制剂重要事件发生时间轴Fig.2 Timeline of important events of PD-1 and PD-L1 immunosuppressive agents

2017年5月，FDA首次采用生物标记物作为适应症，批准Pembrolizumab用于治疗任何进展期的DNA错配修复缺陷(defective mismatch repair gene，dMMR)或微卫星高频不稳定(high microsatellite instability,MSI-H)实体瘤，但是MSI-H/dMMR用于预测PD-1/PD-L1免疫疗法的前景仍受到可测肿瘤类型范围的限制[8]。肿瘤突变负荷(tumor mutational burden,TMB)与PD-L1表达量并不相关，是PD-1/PD-L1免疫疗法在非小细胞肺癌中独立且重要的生物标记物，但其是否适合作为筛选指标尚未有定论[9]。PD-L1表达量作为生物标记物应用广泛，但因抗PD-1治疗对部分PD-L1表达阴性的癌症患者也起效并且PD-L1表达量的检测受到免疫组化染色法中样本取材、试剂选择、染色方法准确性及评判标准等影响，将其应用于临床患者筛选存在局限性。T细胞炎症相关基因表达谱(gene expression profile,GEP)关注于肿瘤微环境中所含干扰素、炎症细胞因子和趋化因子等基因表达情况，可用于预测PD-1/PD-L1免疫抑制剂的活性，但考虑到其检测受基因转录后调节的干扰，该筛选指标亟需进一步探讨[9，10]。研究指出高水平CD8+T细胞浸润的“热”肿瘤对免疫检查点抑制剂具有高反应性，而低CD8+T细胞浸润水平的“冷”肿瘤可通过联合CTLA-4免疫检查点抑制剂改变其对免疫疗法的反应，另外，临床研究显示特定的肠道细菌类型影响免疫检查点抑制剂效应，但关于肠道微生物多样性和组成的研究尚未明确[11]。

鉴于单一筛选指标存在缺陷，需要两个或多个指标进行综合判断。Razvan等[12]发现TMB结合肿瘤微环境中炎症相关的生物标志物(GEP或PD-L1)有助于判断PD-1/PD-L1免疫疗法的敏感性，筛选指标的联合应用是未来研究的趋势。

2 PD-1/PD-L1免疫疗法在妇科恶性肿瘤中的应用

2.1PD-1/PD-L1免疫疗法与宫颈癌 高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)持续感染与宫颈癌发生发展密切相关。研究表明PD-L1表达在宫颈上皮内瘤变(CIN)和宫颈癌组织中明显增加，在CIN中集中于HPVE6和E7 RNA相对富集的基底层，与宫颈HPV慢性感染、CIN等级增加及肿瘤转移密切相关，进一步证明PD-1/PD-L1抑制剂在宫颈癌治疗中的临床应用价值[13,14]。2018年6月，FDA批准Pembrolizu-mab用于治疗化疗期间或化疗后疾病进展、PD-L1阳性的晚期宫颈癌患者，成为首个获批治疗宫颈癌的PD-1疗法。2018年9月，美国国立综合癌症网络(NCCN)公布的《2019 NCCN宫颈癌临床实践指南(第1版)》推荐Pembrolizumab(NCT02488759)可用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR复发转移宫颈癌患者的二线治疗[15]。目前Pembrolizumab 在宫颈癌相关临床试验中客观缓解率(ORR)为17%，疾病控制率(DCR)为30%，而Nivolumab(NCT02054806)的ORR达20.8%，DCR为70.8%，更多试验结果仍待公布。国内现有临床试验仅有1项(ChiCTR 1900021908)，刚完成注册尚未开始招募志愿者。

2.2PD-1/PD-L1免疫疗法与子宫内膜癌 2013年癌症基因组图谱项目按基因组特征将子宫内膜癌分成4种分子亚型。研究表明子宫内膜癌相比于其他妇科恶性肿瘤更常出现MSI阳性，POLE超突变型和MSI-H子宫内膜癌可产生更多的新抗原以激发免疫反应促进PD-1和PD-L1表达，对PD-1/PD-L1免疫疗法更加敏感[15,16]。在单药治疗子宫内膜癌的临床研究中，Pembrollizumab的ORR为13%，6个月的总生存率(overall survival，OS)为68.8%，而Atezolizumab的ORR为13%，中位总体生存期为9.6个月[1]。目前临床试验中以联合疗法为多数，其中Pembrollizumab联合多重激酶抑制剂Lenvatinib的ORR可达52%,中位无进展生存时间为9.7个月，通过剂量调整可有效控制毒副反应发生[17]。

2.3PD-1/PD-L1免疫疗法与卵巢癌 高表达PD-1和PD-L1与卵巢癌预后呈正相关[18]。目前，多项卵巢癌PD-1或PD-L1抑制剂的单药疗法及PD-1合并化疗或其他靶向药物的联合疗法等临床试验正在进行。由于单药治疗卵巢癌的ORR水平普遍较低，联合疗法更受关注[19]。2018年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会数据显示，联合使用联合使用PD-1抑制剂和PARP抑制剂比单独使用PD-1抑制剂毒副反应更小且反应率更高，ORR可达25%，DCR为68%[20]。PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂在卵巢癌中的临床试验比其他类型的妇科恶性肿瘤更多，由此可预测未来其在卵巢癌中的治疗前景。

2.4PD-1/PD-L1免疫疗法与外阴恶性肿瘤 外阴恶性肿瘤发病率低于其他妇科恶性肿瘤，PD-L1和PD-1是其最常用的分子标记物之一[21]。1项475例PD-L1阳性的晚期实体瘤患者Ib期临床试验(NCT02054806)数据显示，Pembrolizumab在外阴癌治疗的平均中位OS平均达3.9个月[22]。尽管相比于其他类型肿瘤，外阴恶性肿瘤免疫治疗的临床试验较少，但也存在Pembrolizumab治疗复发性外阴癌的成功个例，患者用药2个周期后痊愈[23]。因此，PD-1/PD-L1免疫疗法应用于外阴恶性肿瘤有待进一步验证。

3 PD-1/PD-L1免疫疗法中的免疫相关不良事件

随着PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂应用日益广泛，免疫相关不良事件(immune-related adverse events，irAEs)日益增多，但起因尚不明确，较为公认的是免疫系统非特异性激活。PD-1分子在自身免疫耐受中起关键调控作用，抑制自身反应性T细胞对自身组织成分的杀伤。PD-1阻断疗法过度活化自身反应性T细胞，从而介导大量自身免疫损伤[24]。irAEs的表现形式多样，可累及全身，多见于皮肤、肺、肝、结肠、甲状腺等脏器，也可见于神经、心血管系统等，可引起暴发性心肌炎、肝炎、肺炎等不良反应，甚至死亡。联合疗法相比于单药治疗可诱发更多及更严重的irAEs[25]。

细胞因子释放风暴(cytokine release syndrome，CRS)是最常见也最严重的irAEs，目前已有使用PD-1抑制剂治疗后引发CRS的报道[26]。CRS由免疫系统过度激活产生大量促炎细胞因子IL-1、IL-6、IFN-γ、TNF-α所致，症状可根据血液中IL-1、IL-6、IFN-γ、TNF-α等炎症因子水平分级，最严重的可进展为全身炎症反应综合征，出现休克、自身免疫性脑炎、弥散性血管内凝血和多器官系统衰竭等症状，及时诊断与对症支持处理是避免死亡的关键[27]。irAEs相关的垂体炎可干扰下丘脑-垂体-性腺轴对卵巢、睾丸的调控，引起生殖系统功能紊乱，但此方面研究有限[28]。irAEs相关的神经毒性发生率较低(<1%)，但可引起重症肌无力和格林巴利综合征等，甚至死亡[29]。

irAEs发生时间一般在用药后数周到数月不等，大多数患者通过剂量调整、停止用药、给予类固醇或其他免疫调节剂可减轻症状，针对出现的CRS症状可采用相关的细胞因子拮抗剂(IL-6受体拮抗剂Tocilizumab、IL-1受体拮抗剂Anakinra)进行治疗[30]。Tocilizumab的用药剂量可确定根据患者体重，30 kg以上建议用药量为8 mg/kg，30 kg以下建议用药量为12 mg/kg，但Anakinra的临床效果则有待临床试验验证[31]。研究发现儿茶酚胺也可避免CRS发生，但仍需临床试验进一步证明[32]。

综上，关于PD-1/PD-L1抑制剂用于治疗妇科恶性肿瘤的安全性问题仍需深入探讨，尤其是联合疗法的利弊有待进一步权衡。

4 总结与展望

PD-1/PD-L1免疫疗法是肿瘤免疫治疗的里程碑，其在妇科恶性肿瘤中的研究仍在进行，但是国内的临床试验水平相比于国外仍存在一定差距。随着科技的日益进步，PD-1/PD-L1免疫疗法更趋向于规范化与个体化，以期在尽可能减少不良反应的前提下达到疗效最大化，在精准医学时代造福于妇科恶性肿瘤患者。