术前多层螺旋计算机断层扫描对肝细胞肝癌微血管侵犯的评估价值

杜紫雷，李建莉，崔红凯，邵瑞玲

濮阳市中医医院1影像科，2骨五科，4介入手术室科，河南 濮阳457000

3新乡医学院第一附属医院介入科，河南 新乡453000

肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一，恶性程度高，发病率及病死率均较高，相关研究证实，中国是肝癌的高发国家之一，病死人数位居世界第一[1]。肝细胞肝癌占原发性肝癌的90%以上，其发展迅速、易发生转移、预后较差，早期症状较为隐匿，多数患者就诊时已属中晚期。临床常采用根治性切除术、肝移植术等方式治疗肝细胞肝癌，但术后复发率较高，远期生存率较低[2]。而相关研究表明[3]，微血管侵犯是影响肝细胞肝癌患者术后复发及生存时间的重要因素，微血管侵犯患者术后复发风险是无侵犯患者的4.5～15.0倍，由此可见，微血管侵犯可明显影响肝细胞肝癌患者的预后，因此，术前对肝细胞肝癌患者进行微血管侵犯评估是对诊疗方案的选择、延长生存时间和改善预后具有重要意义。既往临床常采用肝动脉造影、磁共振成像（MRI）增强扫描等评估方法[4-5]，多层螺旋计算机断层扫描（multisliecs helieal computed tomography，MSCT）对预测微血管侵犯具有一定的临床价值，在国内外研究中均已得到证实[6-7]，但其相关影像学表现尚未明确。因此，本研究分析肝细胞肝癌根治术患者MSCT的影像学表现，探讨术前MSCT对肝癌细胞肝癌微血管侵犯的评估价值，以期为临床诊疗评估提供一定参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年1月河南省濮阳市中医医院收治的肝细胞肝癌患者。纳入标准：①均符合《原发性肝癌诊疗规范》（2017年）[8]中关于肝细胞肝癌的诊断标准；②巴塞罗那肝癌临床分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）[9]为B期；③均接受肝癌根治术,为单发肿瘤；④术前均行MSCT检查；⑤未接受其他抗肿瘤治疗；⑥病历资料及影像学资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②近期内有感染或手术史；③严重凝血功能障碍；④心、肝、肾等重要器官严重功能不全或障碍；⑤门静脉、肝静脉瘘、门静脉主干或左、右主干癌栓，大血管癌栓形成且仅一个孤立的肿块；⑥大量腹腔积液；⑦自身免疫疾病及全身疾；⑧合并远处转移；⑨妊娠期或哺乳期妇女。依据纳入和排除标准，本研究共纳入90例肝细胞肝癌患者，男60例，女30例；年龄38～65岁，平均年龄为（58.38±6.99）岁；Child-Pugh分级：A级76例，B级14例。

1.2 MSCT检查及判定标准

采用TOSHIBA Aquilion 64层螺旋计算机断层扫描（CT）对所有患者进行扫描，扫描条件：层厚5 mm，螺距 0.75，管电流 180～220 mAs，管电压 120 kV。平扫全部肝脏，然后增强扫描，以碘海醇（300 mgI/ml）作为对比剂，剂量为1.5 ml/kg。利用双筒高压注射器经肘部表浅静脉注入对比剂，流率约为3 ml/s，于30、60、120 s分别行动脉期、门静脉期、延迟期扫描。

由2名10年以上工作经验的影像学医师在工作站上观察CT图像并作出诊断，评估肿块大小、肿块边缘、包膜、强化方式和周围强化等，若意见不一致，则需相互讨论达成意见一致。光滑肿瘤边缘表现为肿块所有方向成像图像上均呈光滑弧状；包膜为肿瘤边缘在门静脉期或延迟期表现清晰环状高密度影，有包膜为包膜环绕肿瘤面积≥40%，无包膜为包膜环绕肿瘤面积＜40%；避开出血、坏死、囊变等区域测量CT值，测量3次取平均值，同一病灶各期测量需选取同一层面；肿瘤周围强化需观察晕征，晕征表现为在动脉晚期或门静脉早期肿瘤周围肝实质出现环状或条带状强化，延迟期减退并呈等密度。

1.3 病理学诊断

由病理科医师观察所有患者术后病理切片，若发现中央静脉、门静脉分支及包膜小静脉等微小血管内存在癌栓聚集，或血管内皮细胞内皮层、平滑肌细胞出现肿瘤细胞，则可判定为肝细胞肝癌微血管侵犯。依据Edmondson Steiner分级分为1～5级[10]，并判定肿瘤分化程度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表-示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；肝细胞肝癌患者微血管侵犯的影响因素采用多因素Logistic分析，以受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线和曲线下面积（area under curve，AUC）评估MSCT预测肝细胞肝癌微血管侵犯的临床价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果

病理学诊断结果显示，90例肝细胞肝癌患者中，微血管侵犯42例，非微血管侵犯48例，微血管侵犯率为46.67%（42/90）。依据病理学诊断结果分为侵犯组（n=42）和非侵犯组（n=48）。

2.2 肝细胞肝癌患者微血管侵犯影响因素的单因素分析

侵犯组和非侵犯组肝细胞肝癌患者性别、年龄、Child-Pugh分级、动脉期CT值、延迟期CT值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；侵犯组和非侵犯组肝细胞肝癌患者甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP）水平、肿瘤直径、Edmondson Steiner分级、肿瘤边缘情况、肿瘤包膜情况、晕征情况、门静脉期CT值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 肝细胞肝癌患者微血管侵犯影响因素的单因素分析

2.3 肝细胞肝癌患者微血管侵犯影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的AFP水平（临界值为392.15 μg/ml）、肿瘤直径（临界值为5 cm）、Edmondson Steiner分级、肿瘤边缘情况、肿瘤包膜情况、晕征情况、门静脉期CT值（临界值为76.54 Hu）作为自变量，微血管侵犯作为因变量纳入Logistic回归分析，结果显示，Edmondson Steiner分级为3～4级、毛糙肿瘤边缘、肿瘤包膜、晕征、高门静脉期CT值是肝细胞肝癌微血管侵犯的独立影响因素（P＜0.05）。（表2）

2.4 MSCT对肝细胞肝癌微血管侵犯的诊断效能

毛糙肿瘤边缘、肿瘤包膜、晕征、门静脉期CT值诊断肝细胞肝癌微血管侵犯的AUC分别为0.690、0.603、0.667、0.853，四者联合的AUC最高为0.900，优于单独检测的AUC。（表3）

表2 肝细胞肝癌患者微血管侵犯的影响因素的多因素Logistic回归分析

表3 MSCT对肝细胞肝癌微血管侵犯的诊断效能

3 讨论

随着医学影像技术的快速发展，MSCT广泛应用于肝细胞肝癌患者的术前评估中，而肝细胞肝癌患者肝内转移与微血管侵犯密切相关[11]，因此，本研究旨在探讨MSCT影像表现与微血管侵犯的关系，旨在为降低术后复发率、延长患者生存期提供可靠的预测指标。

本研究结果显示，侵犯组肝细胞肝癌患者光滑肿瘤边缘比例低于非侵犯组。相关研究表明[12]，肿瘤边缘毛糙且不光滑预示着肿瘤门静脉侵袭及肝内转移。既往相关研究指出[13]，微血管侵犯率较高患者的病理类型多表现为结节内融合型、结节外生融合型和单结节增长型，但单纯通过术前CT辨别上述结节类型有一定难度。肿瘤边缘毛糙时，肝癌患者的微血管具有较大风险被侵犯，因此在实际临床评估中，肝细胞肝癌患者的微血管侵犯并不通过病理类型判断，而是通过CT图像肿瘤边缘光滑与否来判断。

本研究结果表明，侵犯组患者的肿瘤包膜比例低于非侵犯组患者，表明肝细胞肝癌患者CT图像上若显示肿瘤包膜，则病理结果微血管侵犯的可能性较低；若CT图像显示包膜不完整或无包膜，则病理结果癌栓子易侵犯并累及组织周围小叶动脉及中央静脉，导致血管侵犯。研究显示，肝癌患者包膜主要包括纤维囊和薄层血管，内层是层状胶原纤维，外层为板状肝细胞，且包膜外具有丰富的小血管[14]。相关研究证实[15]，包膜能够阻止肿瘤细胞侵袭周围的邻近肝实质组织，通过病理学观察可知，包膜缺失部分能够清晰见到肿瘤细胞与正常肝细胞相通，肿瘤血管亦与正常肝血窦相通，因此在微血管内，肿瘤细胞极易造成微血管侵犯，从而导致术后复发、转移。因此，通过CT影像学表现肿瘤包膜能够预测肝细胞肝癌患者的微血管侵犯。

本研究结果显示，侵犯组患者晕症比例明显高于非侵犯组患者，晕征是在动脉晚期或门静脉早期肿瘤强化过程中肝实质形成的强化，而在延迟期，肝实质强化会减弱。国外相关研究指出[16-17]，晕症是肝癌微血管侵犯与微卫星性转移的部位，亦是肿瘤静脉引流部位，由于在强化时肿瘤周围肝实质引流静脉较肿瘤强化出现更晚，因此，在肝细胞肝癌患者动脉晚期与门静脉早期便可出现晕症，而延迟期则减退。晕征若表现为扭曲、不规则等形状，更可提示肿瘤微血管侵犯。既往研究指出，可把晕征纳入手术切除或射频消融的治疗范围，从而降低术后复发转移率[18]。但在实际临床中应注意，晕征易与包膜混淆，包膜是逐渐强化，且延期不减退；而晕征则是动脉晚期或门静脉早期强化，延迟期减退，由此可见，可通过CT图像鉴别晕症以预测肝癌患者微血管侵犯。

本研究结果表明，侵犯组患者门静脉期CT值明显高于非侵犯组患者，表明肝细胞肝癌微血管侵犯患者门静脉期强化的同时，CT值亦会持续升高，通过门静脉持续型进行强化，且肿瘤血供与强化方式密切相关。国外相关学者指出，门静脉持续升高型强化方式能够提示肝动脉与门静脉双重为肿瘤供血，而微血管侵犯，会促进肿瘤血管释放血管生成因子，使新生更加多样化的为血管肿瘤供血[19-20]。肿瘤强化方式能够反映血供特点，肝动脉与门静脉双重供血时，动脉期与门静脉期会逐渐强化，且时间较长，被微血管侵犯肿瘤细胞则会释放大量促血管生成因子，为肿瘤强化提供了病理生理学基础，因此，可通过肿瘤门静脉强化及CT值的升高预测肝癌微血管侵犯。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，Edmondson Steiner分级为3～4级、毛糙肿瘤边缘、肿瘤包膜、晕征、高门静脉期CT值是肝细胞肝癌微血管侵犯的独立影响因素（P＜0.05）。表明毛糙肿瘤边缘、肿瘤包膜、晕征、门静脉期CT值等MSCT影像学表现与肝细胞肝癌微血管侵犯密切相关，能够预估患者是否存在微血管侵犯。通过MSCT评估肝细胞肝癌微血管侵犯ROC曲线可知，肿瘤边缘、肿瘤包膜、晕征、门静脉期CT值预估肝细胞肝癌微血管侵犯的AUC分别为0.690、0.603、0.667、0.853，四者联合的AUC为0.900，优于各项单独检测的AUC，说明MSCT能结合光滑肿瘤边缘、肿瘤包膜、晕征、门静脉期CT值等影像学表现预估肝癌微血管侵犯，且各种影像学表现相结合能够提高预估价值，MSCT诊断肝细胞肝癌微血管侵犯的灵敏度与特异度均为0.833，提示术前MSCT检查对肝癌微血管侵犯具有较高的预估价值，可为临床早期诊疗、选择诊疗方案提供参考。

综上所述，Edmondson Steiner分级为3～4级、毛糙肿瘤边缘、肿瘤无包膜、晕征、高门静脉期CT值是肝细胞肝癌微血管侵犯的独立影响因素（P＜0.05）。光滑肿瘤边缘、肿瘤包膜、晕征、门静脉期CT值四者联合检测诊断微血管侵犯的价值最高。临床可结合上述影像学表现评估微血管侵犯。