高龄老年非瓣膜病心房颤动患者口服新型抗凝药依从性影响因素分析

乔军，白永怡，马锦玲，王建国，李乐燕

非瓣膜病房颤（NVAF）会增加脑卒中的栓塞的发生风险，抗凝治疗是心房纤颤（房颤）治疗的首要任务和基石[1]。房颤的发生随年龄的增长而增多。在超过80岁的人群中，房颤的发生率约为9%[2]。华法林可有效降低房颤患者的栓塞风险，但其有效治疗窗窄，需要监测国际标准化比值、易受食物、药物影响等，严重影响了华法林的使用率和患者的依从性。新型口服抗凝药（NOACs）主要针对血栓形成过程中的2个重要靶点，即凝血酶（凝血因子Ⅱa）和凝血因子Xa。国内药物主要包括达比加群酯（凝血酶抑制剂）和利伐沙班（Xa因子抑制剂），不需要规律监测凝血时间、药物之间相互作用少，具有方便、有效等优点，具有更高的风险效益比[3,4]。2016年欧洲心脏病学会房颤指南[5]推荐，优先选择NOACs对NVAF患者进行抗凝治疗，依从性同样也是新型口服抗凝药面临的巨大挑战，国内80岁以上高龄老年非瓣膜病房颤患者应用 NOACs的依从性影响因素研究文献较少。由于老年房颤患者病情复杂，提高老年房颤患者抗凝治疗的依从性，可有效降低风险，增加获益。老年人基础疾病多，合并用药多，依从性较年轻患者差，提高高龄老年患者的服药依从性是NVAF患者随访管理中重要内容之一。本研究旨在调查高龄老年非瓣膜病房颤患者口服新型抗凝药治疗依从性情况，探讨影响因素，为抗凝治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2014年9月至2019年9月于解放军总医院第一、二临床中心诊断为非瓣膜病房颤，房颤病史超过7 d，口服新型口服抗凝药的高龄老年（年龄≥80岁）728例患者病例资料，使用CHA2DS2-VASc评分系统对所有患者进行卒中风险评估。其中男性373例，女性355例，年龄80～98岁。CHA2DS2-VASc评分（-C：充血性心力衰竭1分，H：高血压1分，A：年龄≥75岁为2分，D：糖尿病1分，S：既往脑卒中或TIA为2分，V：血管性疾病1分，A年龄≥65岁为1分，Sc：女性1分）。所有患者均符合欧洲心脏病学会房颤指南[6]关于NVAF的诊断，排除资料不全的患者。

1.2 方法收集患者的病例资料，包括：性别、合并疾病、房颤类型、心力衰竭（NYHA≥3级）、口服药物的数量；治疗1年后通过门诊复诊、家庭随诊、电话、微信或短信方式等进行随访，随访内容：1年后抗凝药物使用情况，参考Mofisky-Green（MG）测评表[7]进行依从性评判。Mofisky-Green（MG）测评表包括：①你是否有忘记服药的经历？②你是否有时不注意服药？③当你自觉症状改善时，是否曾停药？④当你自觉症状更坏时是否曾停药？若4个问题皆为否，则服药依从性为“佳”；若1个及以上为“是”，则服药依从性为“差”。依据此结果分组：依从性好（476例）和依从性差（252例）。

1.3 统计学处理应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。应用多因素Logistic回归分析影响NOACs服药依从性的因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较高龄老年NVAF口服新型口服抗凝药依从性在性别、高血压病史、2型糖尿病史、血管性疾病上的差异无统计学意义（P＞0.05）。 在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）史、房颤类型、心力衰竭（心衰）（NYHA≥3级）、恶性肿瘤、CHA2DS2-VASc≥5分、药物≥5种、脑卒中（既往病史或随访过程中出现脑卒中）、出血（既往病史或随访过程中出现出血）上的差异有统计学意义 （P均＜0.05）（表1）。

2.2 高龄老年NVAF口服新型口服抗凝药依从性影响因素经多因素L o g i s t i c 回归分析后发现，冠心病（O R=4 0 5.9 8，9 5%C I：64.797～2526.332）、出血（OR=0.07，95%CI：0.0 2 1 ～0.2 7）、阵发性房颤（O R=0.1 1，95%CI：0.033～0.389）、脑卒中（OR=19.38，95%CI：3.705～101.393）、CHA2DS2-VASc≥5分（OR=0.05，95%CI：0.016～0.138）、恶性肿瘤（OR＜0.01，95%CI：0.000～0.004）为服药依从性的影响因素（表2）。

3 讨论

高龄老年房颤患者是一组血栓及高出血风险并存的特殊人群，可根据患者合并的疾病、肝肾功能等进行个体化抗凝治疗，使患者在平衡血栓及出血风险后获得最大程度的抗栓受益[8]。近年来，NOACs的地位稳固上升，研究指出NOACs有良好的风险效益比，同华法林比较能显著降低卒中、颅内出血及死亡发生率[9]。高龄老年NVAF患者应用NOACs有效性不劣于华法林，安全性优于华法林[10]。高龄老年房颤患者易合并多种疾病，口服多种药物，致使CHA2DS2-VASc 评分及出血风险通常较高，因此在高龄老年房颤患者中，更重要的是如何在安全的前提下进行有效的抗凝治疗[11]。既往多篇文章探讨了文化程度、医疗费用等与依从性存在明确的关系，本文重点探讨房颤合并疾病等与服药依从性的关系。

表1 两组患者一般情况比较（n，%）

表2 影响依从性的多因素Logistic回归分析

本研究中，影响高龄老年NVAF患者口服新型抗凝药依从性的多因素Logistic回归分析结果显示：冠心病、出血、阵发性房颤、脑卒中、CHA2DS2-VASc≥5分、恶性肿瘤。分析原因可能有以下几种：①阵发性房颤，尤其发生频率偏低的患者，发作持续时间较短，症状较轻，从而导致阵发性房颤患者对抗凝的忽视[12]。有的患者在情况好转后擅自停药，导致服药依从性降低，需对患者加强进行服药健康教育。②高龄房颤患者多同时合并冠心病、心功能不全等，病情相对较重，容易引起患者及家属的重视，依从性相对较高。③高龄老年房颤患者，合并多种疾病，致使患者CHA2DS2-VASc评分通常较高，而且使用多种药物治疗，同时存在高出血风险[13]，NOACs如何在这类患者中安全抗栓是一项临床挑战。达比加群酯、利伐沙班的消化道出血风险在＞75岁患者中，高于华法林，依从性会随着服药后不良反应的加重而明显降低。而且随诊高龄老年患者肝肾功能代谢率下降，更容易发生不良反应。新型口服抗凝药物与华法林最大的不同就是它需要通过肾脏进行代谢。因此，在使用新型口服抗凝药物时要监测肾功能并及时调整剂量，尽可能降低出血风险。③无脑卒中史的患者更容易停止服药。④合并恶性肿瘤的患者处于高凝状态，应积极的抗凝治疗，但由于考虑到预期寿命相对较短或因为化疗药物的使用易出现肝肾功能不全，从而导致依从性下降。

高龄老年NVAF患者合并多种疾病的共病状态管理是一个主要的治疗目标。高龄房颤患者，作为特殊人群，在服药时应根据其自身情况调整剂量，个体化治疗，针对停药的各个环节，积极采取措施，提高患者的依从性，以获得最佳治疗效果，为高龄老年NVAF患者带来最大的获益与最小的风险。