2019年ESC联合EASD对糖尿病前期、糖尿病、心血管疾病指南的解读

王洋，龚燕平

2 0 1 9 年9 月，欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲糖尿病研究协会（EASD）制定并发布了第三版《糖尿病前期、糖尿病、心血管疾病指南》，前两版指南分别发表于2007年和2013年。这部每隔六年更新一次的指南，总共59页，138条建议，579篇参考文献，主要是针对糖尿病和有发生糖尿病风险的患者，提出心血管预防和管理的建议。指南给出的建议级别（Class）：Ⅰ：证据被普遍认为是有益、有用、有效的，推荐；Ⅱa：证据支持有益/有效的作用，建议使用；Ⅱb：证据支持有限的有益/有效作用，慎用；Ⅲ：证据显示无用甚至有害，不建议使用。证据级别（Level）：A：证据来自多中心随机对照研究或Meta分析；B：证据来自单中心随机对照研究或大型非随机研究；C：证据来自共识意见的专家，或小型研究，或回顾性研究，或注册中心。

1 糖尿病和糖尿病前期的诊断

对糖尿病的诊断，仍延续了2006年WHO对糖尿病的诊断标准，但对IGT（糖耐量异常）和IFG（空腹糖调节受损）的诊断标准进行了修改。IGT的2 h血糖诊断标准由＜11.1 mmol/L调整为＜11.0 mmol/L；IFG的空腹血糖诊断标准由6.1～6.9 mmol/L调整为5.6～6.9 mmol/L。

对于糖尿病诊断的检测建议是：糖尿病应使用空腹血浆葡萄糖（FBG）或糖化血红蛋白（HbA1c）诊断；诊断IGT必须要依据口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果；有心血管疾病患者应同时使用HbA1c和FBG筛查；在HbA1c和FBG不能确诊时应进行OGTT。但是，依据HbA1c和OGTT诊断的糖尿病患者，在心血管疾病（CVD）预后上是否有同样的预测作用，目前仍不明确。需要指出的是，虽然这些都是Class I和Level A-B的证据推荐，但对于中国糖尿病患者的筛查，因饮食习惯和人种的问题，国内学者普遍认为不能用HbA1c和FBG代替餐后血糖和OGTT的筛查。

2 糖尿病和糖尿病前期患者CVD的风险评估

常规微蛋白尿可用来评估患者肾功能障碍、心血管疾病的风险；糖尿病合并高血压患者，或怀疑有心血管疾病的患者应行休息状态下的心电图（ECG）检查；超声心动图、冠状动脉钙化积分（CAC）和踝臂指数（ABI），可用来评估结构性心脏病或中、高危CVD风险的患者情况；目前没有推荐的用于心血管危险分层的生物标记物。最重要的是，指南首次提出了简便易行的心血管风险分层的方法（表1）。

表1 糖尿病患者的心血管风险分层

3 糖尿病和糖尿病前期患者的心血管疾病预防

3.1 生活方式干预生活方式的改变可防止或延缓糖尿病前期进展成为糖尿病：糖尿病前期和糖尿病患者都应建议指导戒烟；少量饮酒并没有明确减少CVD的作用；增加咖啡、茶的摄入，有减少糖尿病风险的作用，但直接烹煮的咖啡粉除外，因其会增高血脂水平；减少卡路里摄入量可以降低糖尿病（DM）患者的体重；地中海饮食、橄榄油、坚果的摄入，即单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的摄入可改善血糖、血脂的控制，减少主要心血管事件的发生率；＞150 min/周的中、高度强度的体育运动，有助于糖尿病患者心血管疾病的预防和控制，除非有威胁生命的并发症存在。指南提到了具有里程碑意义的中国大庆研究，明确了生活方式干预可延缓IGT向糖尿病的进展，同时减少心血管并发症。

3.2 血糖管理建议严格控制血糖，以接近正常的糖化血红蛋白（＜7.0%）为目标，减少微血管并发症和大血管并发症；建议根据糖尿病病程、并发症和年龄对糖化血红蛋白目标进行个体化治疗；建议避免低血糖；可有选择的使用血糖自我监测和/或连续血糖监测，以促进最佳的血糖控制。糖尿病患者的平均血糖和HbA1c与CVD的关系，比单纯FBG、餐后2 h血糖（PBG）和血糖波动更有意义。

3.3 糖尿病患者血压（BP）的控制BP的目标是将DM患者的收缩压（SBP）控制在＜130 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），但不低于120 mmHg；对于有脑血管高风险的患者，SBP应低于130 mmHg，尤其是有脑卒中病史的患者；舒张压（DBP）的目标是＜80 mmHg，但不低于70 mmHg；对于老年人（65岁以上），SBP的目标是130～139 mmHg；最佳的血压控制降低了微血管和大血管并发症的风险。

糖尿病患者在血压高于140/90 mmHg时候开始治疗；在出现微量白蛋白尿、白蛋白尿和左室肥厚的时候，应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂；强有力的证据支持血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的应用，在对ACEI不耐受的患者中应用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）；血压控制通常需用RAAS阻滞剂和钙通道阻滞剂或利尿剂进行多种药物治疗，但不推荐ACEI和ARB的组合；在DM前期患者中，RAAS受体阻滞剂比β受体阻滞剂或利尿剂更能降低新发DM的风险；GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂和SGLT-2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂类药物对高血压患者也有益；合并降压治疗的糖尿病患者应鼓励自我监测血压；24 h动态监测有助于血压监测和调整心律失常的治疗药物。

3.4 糖尿病患者的血脂控制对于有中度CVD风险的T2DM患者，推荐的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）指标为＜2.5 mmol/L（＜100 mg/dl）；对于高CVD风险的T2DM患者，推荐LDL-C指标＜1.8 mmol/L（＜70 mg/dl）或至少降低50%的LDL-C；对于CVD风险极高的T2DM患者，推荐LDL-C指标＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dl）或至少降低50%的LDL-C；建议将非常高CVD风险患者的非HDL-C目标设为＜2.2 mmol/L（＜85 mg/dl），而高CVD风险患者的非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）目标设为＜2.6 mmol/L（＜100 mg/dl）。他汀类药物作为首选降脂治疗，建议在DM患者合并高LDL-C水平时使用；如果治疗不达标可以使用依折麦布；PCSK9在他汀治疗不达标或者不耐受的时候也可以使用；生活方式干预和贝特类药物在低HDL-C和高TG时使用；不论LDL-C水平如何，对于T1DM合并CVD高风险的患者都应该使用他汀类药物。

4 糖尿病患者的心血管疾病管理

4.1 修改了降糖药物用于管理/预防心血管疾病的治疗路径对糖尿病的血糖治疗路径做了重大调整，强调新诊断患者和二甲双胍治疗不达标患者，要看患者有无CVD，若有CVD则建议先加用GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂，并注明选择这两类药物时要优先考虑经临床研究结果证实具有心血管获益的药物。当然，也可加用其他药物。若患者没有CVD病史，则包括上述两类药物在内的其他降糖药物都可以加用，见图1。

图1 糖尿病患者管理/预防心血管疾病的治疗路径

4.2 关于糖尿病患者使用阿司匹林的预防作用对于高/非常高危CVD风险的糖尿病患者，在没有明确禁忌症的情况下，可以考虑将阿司匹林（75～100 mg/d）作为一级预防。对于有中度CV风险的DM患者，不推荐使用阿司匹林进行一级预防。使用小剂量阿司匹林时，应考虑使用质子泵抑制剂来防止消化道出血。

4.3 对发生急、慢性心脏综合征的糖尿病患者的治疗在DM和CAD患者中使用ACEIs或ARBs可降低CV事件的风险；推荐他汀类药物治疗糖尿病合并冠心病患者，以降低心血管事件的风险；DM合并CAD患者需要加强二级预防，抗血小板药物是CV二级预防的基础，阿司匹林的剂量为75～160 mg/d。

推荐糖尿病合并急性心脏综合征患者，接受经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗患者，使用P2Y12受体阻滞剂（替格瑞洛或普拉格雷，中国患者常用的是氯吡格雷）联合阿司匹林治疗1年；心肌梗死后＜3年可考虑阿司匹林加小剂量替格瑞洛；低剂量利伐沙班和阿司匹林联合应用可能对冠心病有益；如果阿司匹林不耐受，建议使用氯吡格雷作为替代抗血小板治疗。

4.4 糖尿病患者的血管重建术无论患者是否有糖尿病，血管重建手术是一样的[例如使用药物洗脱支架（DES），PCI和使用左内乳动脉的CABG]。在糖尿病和多血管病变患者中，CABG优于PCI。建议使用二甲双胍行血管造影术的患者检查肾功能，如肾功能受损应注意及时停药。

4.5 对合并心力衰竭（心衰，HF）的糖尿病患者的治疗ACEIs和β受体阻滞剂可减少有症状的糖尿病心衰患者的住院风险和死亡；ARBs、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs，如螺内酯）在使用ACEIs和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的糖尿病心衰患者中使用，可降低心衰住院和死亡的风险；对于使用了ACEIs、β受体阻滞剂和MRAs后仍有症状的糖尿病患者，沙库比曲缬沙坦片可代替ACEIs降低HF患者住院和死亡的风险。有症状和/或有充血症状的糖尿病心衰患者推荐使用利尿剂改善症状。

C A B G 的心脏血运重建对于射血分数减低性心衰（HFrEF）合并或不合并DM、二支或三支冠脉病变、明显的左冠脉前降支（LAD）硬化的患者，都有减少长期死亡风险的作用。Aliskiren（一种直接的肾素抑制剂）不推荐用于HFrEF和DM患者，因为低血压、肾功能恶化、高钾血症和卒中的风险更高。

4.6 糖尿病合并心律失常患者的治疗65岁以上2型糖尿合并心房颤动并且CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，如果没有用药禁忌，推荐口服新型口服抗凝药（NOACs）抗凝治疗。对于DM合并有心衰症状（NYHAⅡ级或Ⅲ级）的患者或经3个月最佳药物治疗后LVEF≤5%的患者，推荐使用埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗。有心室颤动病史、或存在不可逆的血流动力学改变及心肌梗死后48 h内的糖尿病患者，推荐行ICD治疗。对于糖尿病合并心衰和急性心肌梗死后LVEF＜40%的患者，推荐使用β受体阻滞剂，可预防心源性猝死。

5 糖尿病周围血管病变的防治

建议每年进行一次下肢动脉病变筛查，进行足部护理方面的教育。不论是否有症状，ABI＜0.90即可确诊为下肢周围血管疾病（LEAD）。如果有症状则需要使用超声进一步评估；如果ABI＞1.40，则需要进行趾肱指数（TBI）或超声等非侵入性检查。超声是评价下肢动脉解剖结构和血流动力学状态的首选影像学方法。LEAD患者考虑血运重建时，应行CT或磁共振血管造影。

对于有症状的糖尿病LEAD患者，建议行抗血小板治疗。由于糖尿病LEAD患者都具有非常高的CVD风险，建议将LDL-C降至＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dl）或降低至少50%。对于DM合并慢性肢体缺血（CLTI）的患者，建议使用WIfI分值评估截肢的风险，尽量行血运重建以保肢。

6 糖尿病肾病的防治

建议糖尿病患者每年检测EGFR和尿白蛋白/肌酐比值进行肾脏病筛查。为减少DM患者的微血管并发症，需按照前面标准严格控制血糖、血压，制定患者个体化治疗，老年人的控制标准适当放宽。建议使用RAAS阻滞剂（ACEI或ARB）治疗糖尿病患者的高血压，特别是患者存在蛋白尿、微量蛋白尿或左心室肥厚等症状时。SGLT2抑制剂（依帕列净、卡格列净或达格列净）有较低的肾终点风险，当eGFR为30～90 ml/min·1.73 m2推荐使用。

6年间，有关糖尿病和有发生糖尿病风险患者的心血管研究层出不穷，多项大型的心血管研究结果使临床治疗已经发生了很大的变化。与以往指南比较，2019年的指南主要有以下6点变化：①提出了更简便易行的糖尿病患者心血管风险的分层；②修改了降糖药物用于管理/预防心血管疾病的治疗路径；③关于糖尿病患者ACS后使用阿司匹林和新型口服抗凝药/DAPT双抗治疗持续时间；④血管重塑技术的选择；⑤与CV严重程度相关的新血脂目标值/PCSK9抑制剂使用的新推荐；⑥个性化的血压目标值。

同时，临床医生应该也必须认识到，临床治疗以指南为基础，但是应当综合考虑多种因素，超越简单执行指南。糖尿病的个体化管理是实现良好治疗结果的必要手段。强调“以患者为中心”的重要性，并且尊重患者的偏好、需求和价值。