左心室巨大漂浮血栓1例

李杨，李洪利，刘燕晖，冯磊，齐德林

1 病例

患者男性，49岁，主因“发现心脏内占位病变1 d”入我院，患者于1周前左髋关节痛疼伴活动受限入住首都医科大学宣武医院骨科，1 d前行心脏超声检查示左心室内异常回声，以“心脏内异常占位” 转入我科。体征：血压160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），窦性心率78 次/min，律齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，右下肢萎缩，左侧肢体长于右侧约5 cm，左侧髋关节可见屈曲、外旋、外展受限，左腹股沟中点压痛明显，无骨擦感，纵行叩击痛阳性，足背动脉搏动良好。既往有小儿麻痹症病史49年，现遗留右下肢行动不便；高血压病史10年，未规律服药，血压控制欠佳。心脏超声提示：左心室内可见长梭形异常回声，呈等回声，约6.8×1.8 cm，随心动周期活动，附着点位于心尖（图1A），提示血栓可能性大，粘液瘤不除外？二尖瓣轻度返流，左室舒张末内径55 mm，左心室收缩功能减低，射血分数48%。心脏CT示左心室内占位病变，有蒂附着于心尖部，呈均匀密度，周围与瓣膜无粘连，游离端位于左室流出道（图1B）。头颅MRI+DWI提示右侧小脑半球、脑桥及双侧顶叶、右侧额叶皮下见斑点状异常信号T1WI上为低信号，T2WI上为高信号，FLAIR上低信号。心电图及冠状动脉造影检查未见异常。化验检查：尿酸偏高619 μmol/L（参考值155～428 μmol/L），其它化验指标均未见明显异常。术前诊断：①左心室占位病变；②左侧股骨头坏死；③高血压病Ⅲ级；④陈旧性脑梗塞；⑤痛风；⑥小儿麻痹后遗症。

在全麻体外循环下行左心室内异常占位病变切除术，全身肝素化（3 mg/kg），经升主动脉、上腔静脉及下腔静脉插管建立体外循环，阻断升主动脉，根部灌注停跳液，心脏顺利停跳，切开右房，经房间隔切口见左心室一条红色梭形状物，表面无包膜（图1C），质地较脆，类似鱼肉状，根部附着于心尖部，术中完整切除瘤体，约8.0×2.0×2.0 cm大小（图1D），彻底冲洗左室，残余根部予以电刀烧灼。手术过程顺利，术中循环指标稳定，顺利停机，鱼精蛋白1:1中和后拔除心脏插管。体外循环时间111 min，动脉阻断时间65 min，术中出血500 ml。患者安返ICU病房，术后呼吸机辅助呼吸6 h，ICU观察1 d后转回普通病房。术后胸腔引流液450 ml。病理提示左室心内膜纤维化伴血栓形成，术后1周患者顺利出院，3个月后复查，心脏超声未见明显异常。

2 讨论

临床上，心脏腔内血栓以左房血栓最为常见，可能与心房颤动和血速度缓慢有关。而心室内血栓相对少见，一般见于急性心肌梗死、心脏瓣膜置换术后、扩张性心肌病、多发性大动脉炎等心血管疾病基础上，亦有报道见于冠状动脉旁路移植术后及非细菌性血栓性心内膜炎。大多数学者认为室壁运动的减弱或异常是左室血栓形成的主要促成因素，左室血栓的形成进一步加剧左室收缩功能的减退，从而形成恶性循环。如左室血栓脱落，进入循环系统，可导致严重不良后果，如急性脑梗塞、急性心肌梗死等[1-4]。

本例患者既无心房颤动、心肌梗死，也无心脏瓣膜病、心肌病史，血凝系统亦未见异常。心脏超声检查示：左心室内可见长梭形异常回声，随心动周期活动，附着点位于心尖，提示血栓可能性大，也不排除粘液瘤？心脏CT提示左心室内占位病变，有蒂附着于心尖部，周围与瓣膜无粘连，游离端位于左室流出道。术前从影像学很难判断左室占位病变的性质，但超声提示为等回声，CT提示为均匀密度，考虑为良性病变可能性大。术后病理证实为左室心内膜纤维化伴血栓形成。临床上，左室漂浮血栓甚是罕见。本例患者心脏超声检查提示二尖瓣轻度返流和左心室收缩功能减低，血流状态的改变（缓慢、停滞、漩涡）可能是其左室漂浮血栓形成的主要促成因素之一。存在于左室的微小血栓逐渐积累在左心室心尖部及侧壁血流缓慢区，加之血流不断冲刷逐渐左室巨大漂浮血栓。此外，还有存在其他可能促进血栓形成的原因，如机械、感染、化学、免疫、代谢等因素造成的心内膜受损，血细胞功能异常，血浆成分质和量的改变等。本例患者并无外伤史及明显感染史，血尿酸619 μmol/L，稍高于参考值上限。高尿酸血症又称痛风，是一组嘌呤代谢紊乱的疾病，与心血管疾病关系密切，是血栓形成危险因素之一。高尿酸血症可通过化学、代谢和免疫等环节，参与和促使左心室血栓的形成[5]。根据头颅MRI+DWI检查提示患者有陈旧性脑梗塞，进一步支持血栓证据。

图2 患者术前检查及术中所见

由于左心室漂浮血栓国内外罕见报道，治疗上无太多经验可循。早期有学者建议采用抗凝或者溶栓药物治疗左室血栓[6]。谢小兵等[7]曾报道应用华法林成功溶解4例左室血栓，但药物治疗需警惕出现血栓脱落风险。左室漂浮血栓一旦脱落，随血流进入循环系统，就有导致机体栓塞的可能，进而致残或致死。因此，外科手术及时摘除血栓显得尤为重要。2014年丁庆伟等[8]开胸手术成功治疗左心室漂浮性血栓1例，术中所见2块血栓，分别为2.5×2.0×2.0 cm和1.5×1.6×1.8 cm。2015年Jagadeesh等[9]曾报道1例冠状动脉搭桥患者，术中经食道超声发现左室漂浮血栓，在体外循环辅助下经左房切口取出左室血栓，约1.5×1.0 cm大小。本例患者经右房及房间隔切口可见左心室一条红色梭形状物，质地较脆，根部附着于心尖部，游离端位于左室流出道，完整摘除血栓，约8.0×2.0×2.0 cm大小。目前国内外报道中尚未见如此大的左心室漂浮血栓。对于此类病例，总结手术经验如下：①对于左心室漂浮血栓患者在主动脉阻断前，不要粗暴地搬动心脏，不宜放置左心引流管，以免血栓脱落导致不良后果；②血栓质地较脆，尽量使用顿性剥离，并反复冲洗心腔，勿残留血栓颗粒；③血栓根部附着处可用电刀灼烧，去除局部异常心内膜，勿损伤心室壁和腱索等心腔内结构。

总之，左室漂浮血栓较罕见，应引起临床医生的重视，对于不明原因的栓塞应考虑本病。一旦发现，应积极外科治疗，以降低其并发症的发生，降低病死率。