危重新型冠状病毒肺炎合并暴发性心肌炎1例

苏志敏，施霞，高虹

2019年12月起，中国武汉市暴发了由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染导致的肺炎（即新型冠状病毒肺炎，COVID-19）[1]，并迅速播散至全国。2020年1月15日我院收治1例重症不明原因肺炎患者，经深圳市疾病控制中心（CDC）证实，该病例为新型冠状病毒肺炎（危重型）。现将该患者病例特征及救治经过汇报如下。

1 病例

患者男性，63岁，主因“咳嗽6 d，发热伴活动后胸闷、气促4 d”于2020年1月15日入住深圳市第三人民医院感染科。入院时患者神志昏迷，发热，无尿，有创呼吸机辅助通气。既往有慢性肺病基础，平时夜间睡眠打鼾；吸烟史20余年，40 支/d。有疫区流行病学史。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏125 次/min，呼吸频率19 次/min，血压125/68 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），体质指数（BMI）31.35 kg/m2。气管插管接呼吸机辅助通气（AC模式，PEEP 12 cmH2O，Pc 15 cmH2O，呼吸频率18 次/min，吸氧浓度100%）。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率125 次/min，律齐，心音低钝，未闻及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：血常规：白细胞6.79×109/L，中性粒细胞93%，淋巴细胞比3.8%，淋巴细胞绝对值0.26×109/L；心肌酶谱：肌钙蛋白I 11.369 μg/L，肌红蛋白390.97 ng/ml，肌酸激酶同工酶20.53 ng/ml。床旁胸片：双肺野多发弥漫分布的斑片状及絮状密度增高影，左侧膈面显示不清（图1）。床旁超声心动图：左心室（LV）61 mm，左室射血分数（LVEF）32%，右心稍大（右房上下径52 mm，右室上下径66 mm）；左室壁弥漫性运动减低；三尖瓣少量反流，肺动脉收缩压44 mmHg；右室整体收缩功能正常。入院诊断：①重症肺炎 不明原因肺炎？②急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重度。

治疗经过：入感染科后给予有创呼吸机辅助通气，利巴韦林联合干扰素抗病毒，哌拉西林他唑巴坦抗感染，维生素C营养心肌，甲泼尼龙、免疫球蛋白调节免疫，持续血液净化肾脏替代治疗等治疗。1月20日经深圳市疾病控制中心证实，该患者为新型冠状病毒肺炎（危重型）。1月22日患者出现反复发热，最高体温39.3℃，伴畏寒、寒战，加用万古霉素、美罗培南联合卡泊芬净抗感染。1月24日加用洛匹那韦利托那韦（克立芝）抗病毒治疗。1月25日患者病情恶化，ARDS常规呼吸机治疗效果欠佳转重症医学科。入重症监护病房（ICU）后予体外膜肺氧合（ECMO）辅助治疗。2月9日患者病情进一步加重，超敏C反应蛋白74.84 mg/L，降钙素原10.11 ng/ml，白介素-6 64.84 pg/ml，床旁胸片示双肺斑片状密度增高（图2）。2月10日患者肺泡灌洗液NGS：近平滑念珠菌（19），予伏立康唑抗真菌治疗。2月11日起患者腹部膨隆明显，腹内压升高，予以通便灌肠、肠道去污等对症处理，效果欠佳，皮肤出现广泛淤血瘀斑，口鼻腔渗血。2月12日血培养示卵形拟杆菌。2月13日患者病情继续恶化，降钙素原＞100.0 ng/ml，白介素-6＞5000 pg/ml，超敏C反应蛋白281.55 mg/L；床旁胸片示双肺实变影较前进一步增大（图3）；予以停用美罗培南，改头孢他啶阿维巴坦抗感染治疗。2月16日16:30起患者心率、氧合逐渐下降，经抢救无效，于17:55宣布死亡。

图1 患者入院当日床旁胸片

图2 患者入院入院第26 d床旁胸片

图3 患者入院入院第30 d床旁胸片

2 讨论

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）为新发现的2019新型冠状病毒所致，属于β属的新型冠状病毒，其基因特征与严重急性呼吸综合征（SARS）相关的冠状病毒和中东呼吸综合征相关冠状病毒有明显区别，但与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%[3]。本例患者合并暴发性心肌炎，最终因多器官衰竭伴严重继发感染死亡。现将本病例特点归纳如下，并分析新型冠状病毒和暴发性心肌炎之间可能的发病机制。

本病例特点：①患者年龄较大，既往有长期吸烟史及过敏性咳嗽病史，心肺基础差；②患者起病初期自身重视不够，未遵医嘱住院治疗，以致病情快速进展，错过早期最佳治疗时机；③患者起病前14 d有武汉旅行史；④有发热及咳嗽、咳痰、气促等呼吸道症状，患者胸部影像学改变符合新型冠状病毒感染的肺炎的影像学特征，入院后查淋巴细胞计数减少；⑤呼吸道标本检测新型冠状病毒核酸阳性；⑥呼吸衰竭，需机械通气；⑦SOFA评分9分，Murray评分3分，伴休克，合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。明确诊断新型冠状病毒肺炎（COVID-19）危重型。⑧经积极抗病毒、改善心肌能量代谢、机械通气、防治并发症等治疗后，患者病情曾一度好转，最终因新型冠状病毒肺炎继发严重多器官功能衰竭、严重继发感染而死亡。

暴发性心肌炎是心肌炎中最危重的一种, 病情变化快，来势凶猛，常因恶性心律失常、急性心力衰竭和心源性休克导致死亡。患者早期往往有呼吸道和消化道病毒感染的症状，表现为发热、疲乏、咳嗽、呕吐、腹泻等[4]。暴发性心肌炎的病理学改变主要为心肌细胞水肿、凋亡和坏死、炎性细胞浸润[5]。该患者考虑暴发性心肌炎原因为：①起病急，有明确的病毒感染；②存在血流动力学障碍，需应用心血管活性药物及CRRT治疗；③入院后心肌酶明显升高，提示心肌受损严重，超声心动图可见弥漫性室壁运动异常。新型冠状病毒引起心肌损害可能机制有：①直接损伤：患者入院后心肌酶明显升高，考虑病毒直接侵蚀心肌细胞及其他组织细胞并在细胞内复制，引起心肌变性、坏死和功能失常；②免疫损伤：入院后淋巴细胞明显下降，C反应蛋白（CRP）、降钙素基因相关肽（PCT）、IL-6明显升高，考虑机体对病毒产生的细胞免疫反应和体液免疫反应，浸润的炎症细胞和组织细胞瀑布式释放出的大量细胞因子和炎症介质导致心肌及全身器官组织损伤；③低氧血症：2019-nCoV感染导致的重症肺炎可能引起明显的气体交换障碍，最终导致低氧血症。而低氧，尤其是明显的低氧血症，明显减少了细胞代谢所需的能量，增加无氧酵解，使细胞内产生酸中毒和氧自由基，破坏细胞膜的磷脂层。随着缺氧的持续，细胞内钙离子浓度明显升高，导致包括细胞凋亡在内的一系列细胞损伤，同时低氧还会诱导炎症反应（如炎症细胞浸润和细胞因子的释放），导致组织进一步缺血[6-8]。

新型冠状病毒肺炎引起暴发性心肌炎并非个例，在治疗中，我们需做到早期识别，尽早采取干预，对于可能或已出现急性重症心肌炎的患者，需给予积极的生命支持，包括机械通气以及体外膜肺（ECMO）在内的循环支持，并密切关注生命体征变化[3-5]。