基于医保控费的新型口服抗凝药物专项处方点评的建立和效果评价

丁 征，王 莹，闫婷婷，莎 兰，芦 梦，于 欢，陈星伟，郑英丽

中国医学科学院阜外医院 药剂科，北京100037

维生素K 拮抗剂华法林作为临床应用最为广泛的抗凝药物，在预防和治疗血栓栓塞性疾病中发挥了重要作用。过去20 年，新型口服抗凝药物（new oral anticoagulants，NOACs）的研发有了飞跃式进展，为口服抗栓治疗提供了新的选择。尤其是在非瓣膜性房颤和静脉血栓栓塞性疾病领域，NOACs 已经成为“指南”的首选药物，且可喜的是，达比加群酯和利伐沙班分别于2013 年3 月和2015 年5 月在中国获批用于治疗非瓣膜性房颤的适应证。

自2017 年9 月和2018 年4 月达比加群酯和利伐沙班分别以非瓣膜性房颤的适应证进入北京市医保报销范围后（报销限定为华法林控制不良或出血高风险的患者），出现了医保报销金额及门诊用药金额持续增长过快的情况。为有效控制医保费用，在医保部门的迫切需求下，医院药剂科制订了详细的新型口服抗凝药物医保报销标准，对于开具新型口服抗凝药物的医保处方进行了点评。

1 方 法

药剂科的处方适宜性的点评依据为药品说明书的适应证和用法用量。达比加群酯适应证为非瓣膜性房颤、深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的治疗以及复发的预防；利伐沙班适应证为非瓣膜性房颤、DVT 和/或PE的治疗以及复发的预防、预防髋关节或膝关节置换术后静脉栓塞（VTE）。不适宜处方定义为医院药学处方点评管理规范的用药不适宜处方（适应证、药品剂型或给药途径不适宜、用法用量不适宜等）。

医保办委托药剂科制订了NOACs 处方专项点评制度及其细则（见图1 和表1），经过临床专家修订、医院药事管理与药物治疗学委员会同意后执行。临床药师按照点评细则每月抽查20 份病历（达比加群酯和利伐沙班各10 份），将点评不合格处方及点评意见报医务处和医保办备案，由医保部门人员对该处方医生进行诫勉和宣教，并签字留档。

表1 NOACs 专项处方点评细则

不合格处方包含不适宜处方和不符合医保报销范畴处方。其中，点评细则中的HAS-BLED 评分内容：高血压（收缩压＞160 mmHg）1 分、肝或肾功能异常各1 分、卒中1 分、出血1 分、INR 值易波动1分、高龄（年龄＞65 岁）1 分、药物或嗜酒各1 分。

2 结果

2018 年10 月至2019 年7 月执行NOACs 专项处方点评期间，临床药师共点评了200 份医保报销的NOACs 处方，按照点评的逻辑顺序，发现不合格处方103 份，其中不适宜处方占总点评处方的7.5%（15/200），而不符合医保报销范畴的处方占44%（88/200）。在不符合医保报销要求的处方中，7.5%不符合医保报销适应证，36.5%的处方同时不满足年龄≥75 岁、HAS-BLED 评分≥3 分、有华法林控制不良史或大出血史这3 个限定条件。见图2。

经过临床药师10 个月的NOACs 专项点评，同比2018 年8 月，2019 年7 月的达比加群酯和利伐沙班用量分别降低了28.3%和2.5%；这一期间每月达比加群酯医保用药量逐渐下降，利伐沙班基本保持平衡。见图3。

3 讨论

我国心血管患者心房颤动人数多且卒中发生率高，传统抗凝药物华法林使用比例及达标率低。无论是瓣膜病房颤还是非瓣膜性房颤，华法林是使用最普遍的口服抗凝药物，但由于剂量个体差异大、药物与药物或药物与食物相互作用常见，需频繁监测凝血指标，加之医生对华法林所致出血的过度担心，影响其在临床实践中的广泛应用。NOACs弥补了华法林的不足，这些药物的3 期临床研究证实，其在非瓣膜性房颤患者的治疗上，具有更好的风险/获益比[1，2]，目前国内外“指南”均推荐非瓣膜性房颤患者首选NOACs 抗凝治疗，尤其是亚洲患者[3，4]。鉴于NOACs 的诸多优势，在临床实践中NOACs 的使用量越来越大，国家为解决患者的需求，批准达比加群酯和利伐沙班进入医保报销范畴，但由于NOACs 价格昂贵，限定报销条件仅为华法林控制不良或出血高风险的患者。与华法林相比，两药都是优势显著的抗凝新药，受到患者和医生的青睐。

在医保总额控制的条件下，随着NOACs 使用的不断增长（有些患者需终生服用），医保支付的压力逐渐增加，且经医保部门调查，发现绝大多数NOACs 处方并不满足医保报销的限定条件。临床药师可以协助医保部门进行药物的动态分析，对于不合理用药进行反馈，从而有效地控制医保费用处于合理的水平，因此医保部门迫切需要对NOACs 不合格处方进行筛查。临床药师参考最新的国内外“指南”，对于华法林控制不良和出血高风险作出具体界定[5]，并依据中国人实际情况进行了调整，制订了点评NOACs 处方的具体细则，充分发挥了药师的专业能力。

本调研期间，临床药师共点评了200 份NOACs处方，其中不合格处方占51.5%，但只有7.5%的不合格处方属于不适宜处方，且均为无抗凝适应证的处方，此类不合格处方需要药学部门的规范；不符合医保报销范畴的不合格处方高达44%，说明许多医师在开具NOACs 处方时，并未按照医保报销标准行方，从而增加了NOACs 的医保支出费用。此类不合格处方可能是医务人员对于医保报销条件未掌握、病程记录不完整等原因造成的。通过医保部门人员与医师的沟通和说明可以减少这类问题的发生。

临床药师开展新型口服抗凝药物处方专项点评工作，以及对医保部门的及时反馈，使达比加群酯每月医保用量逐渐下降，利伐沙班月均医保用量基本未增长，充分体现了NOACs 专项点评对控费的显著成果。达比加群酯的每月医保用量下降的可能原因：既往已开具达比加群酯医保处方的患者停服了该药（例如房颤射频消融术3 个月后）；患者换用每日仅需服用1 次的利伐沙班或华法林。利伐沙班月均医保用量基本未增长的可能原因：新开具利伐沙班医保处方的患者与停服利伐沙班（例如房颤射频消融术3 个月后或换用华法林）的患者保持了相对平衡。

临床药师通过NOACs 专项处方点评工作，不仅协助医保部门减轻了总额控制条件下的NOACs支付压力，也体现了其在医院药学中的专业价值，为今后开展更多医保控费项目提供了示范和经验。