糖尿病专用型肠内营养混悬液对重症脑卒中合并应激性高血糖患者的影响*

保定市第一中心医院 神经内三科，保定071000

重症脑卒中患者多伴有意识障碍或球麻痹，急性期存在明显的应激反应，可出现应激性高血糖，增加感染的发生率。此类患者住院期间常需肠内营养支持，特别适宜合并应激性高血糖的重症脑卒中，故合理的肠内营养更为重要。肠内营养混悬液TPF 是肠内营养支持治疗中常用的药物，但可能会升高血糖水平，使患者在治疗期间面临新的感染风险。相比之下，糖尿病专用型肠内营养混悬液TPF-DM 更为妥帖，是主要用于糖尿病患者的肠内营养制剂，其优势是低糖，对血糖水平影响小、控制好，并能降低降钙素原（PCT）水平[1]。PCT 是一种炎症因子，可用于反映机体炎症反应状态。本研究通过给予重症脑卒中合并应激性高血糖患者不同的营养支持（TPF 与TPF-DM），观察其对血糖及PCT 水平的影响，探讨此类患者应用糖尿病型肠内营养混悬液的临床可行性，为临床提供更为合理的营养支持方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年10 月～2019 年9 月在保定市第一中心医院神经内科住院治疗的急性重症脑卒中患者48 例。其中男23 例、女25 例，年龄42～85 岁，平均（67.6±2.9）岁。脑卒中类型：脑梗死40 例，脑出血8 例。入组标准：发病3 天内因急性重症脑卒中入院，资料完整；既往否认糖尿病病史，入院后两次空腹血糖均＞7.1 mmol·L-1或两次随机血糖＞11.1 mmol·L-1，且糖化血红蛋白（HbAlc）<6%；患者入院时生命体征平稳，无明显感染迹象，无营养不良，无肝肾功能异常及心功能不全，既往无明显的消化系统疾病史；排除糖尿病酮症及糖尿病高渗昏迷患者。

将上述患者采用随机数字表法分为2 组，分别为研究组和对照组，每组各24 例。本研究方案经保定市第一中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 营养方式

根据患者理想体重（IBW）计算每日能量供应总量。IBW（kg）=[身高（cm）-105]，能量供给（kcal）=25（kcal·kg-1）×IBW（kg）×（1%±5%）。两组患者入院后24h内留置鼻胃管，予以肠内营养泵匀速输注肠内营养液。研究组采用糖尿病专用肠内营养制剂（肠内营养混悬液，TPF-DM，纽迪希亚制药公司）作为主要能量供应；对照组的能量供应则为常用营养制剂（肠内营养混悬液，TPF，纽迪希亚制药公司）。根据患者的病情及胃肠道功能情况，第1 天分别给予对照组、研究组各自肠内营养液500mL，以25mL·h-1匀速泵入；如患者无不适症状，第2 天各肠内营养液均增至1000 mL，以50 mL·h-1匀速泵入；之后逐渐加量，直至达到全量。患者在治疗过程中定时监测胃残量，每日胃残量≤50 mL 可忽略不计；对于每日胃残量>50 mL 的需严格记录并予以对症处理。

1.3 研究设计

本研究为前瞻性研究。患者入院时由同一医生记录患者的一般基础信息，进行神经系统检测，并采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和格拉斯哥昏迷量表（GCS）进行评分。入院24 h 内开始肠内营养液泵入，分别于当天、第7 天、第14 天测定血液指标，于第14 天结束。期间患者接受的肠内营养液的剂型不变，无其他外源性能量摄入。如果有患者出现不耐受症状，由专人评估患者临床表现，有病情加重趋势时则自动终止。

1.4 观察指标

入院当天由同一医生询问病史及查体，记录患者的年龄、性别、既往史、卒中类型，评估患者全身一般情况，并对所有患者进行NIHSS 和GCS 评分。于入院第1、7、14 天分别抽取患者静脉血测定如下项目：空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2hPBG）及PCT 水平，观察对比两组患者上述指标的变化。

1.5 统计分析方法

采用SPSS19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，应用独立样本t 检验分别对患者血糖水平及PCT 水平进行统计学对比分析。组间差异P<0.05 为具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

研究组脱落4 例，其中1 例死亡，2 例因应激性溃疡致消化道出血终止肠内营养，1 例转神经外科治疗而失访。对照组脱落4 例，均死亡。两组共计完成40 例，整理后各20 例。两组在性别、年龄、空腹血糖，HbA1c、NIHSS 评分和GCS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05，见表1）。

2.2 结果统计

两组不同时间血糖水平比较：研究组第7 天和第14 天血糖水平均低于同期对照组（P<0.05，见表2）。

两组不同时间PCT 水平比较：两组第1 天监测PCT 水平均高于正常值，营养支持后第7 天研究组与对照组PCT 水平均较第一天下降；但相比之下研究组PCT 改善较对照组显著，差异有统计学意义（P<0.05）；第14 天两组PCT 水平均恢复至正常水平，且组间差异不再有统计学意义（P>0.05，见表2）。

表1 两组一般资料比较

表2 两组血糖及PCT 水平比较（）

表2 两组血糖及PCT 水平比较（）

注：与同期对照组比较，*P＜0.05

3 讨论

应激性高血糖是指机体在急性疾病导致的强烈刺激因素作用下，神经-内分泌系统失调和细胞因子的大量释放，造成机体代谢异常，出现血糖升高的现象，是重症脑卒中患者的常见并发症，可作为急性重症脑卒中患者监测应激反应的标志[2]。目前临床普遍认可的应激性高血糖标准为2 次空腹血糖≥7.0 mmol·L-1或随机血糖≥11.1 mmol·L-1。对于血糖的升高究竟是由于既往的糖尿病或糖耐量异常引起、还是因急性应激反应导致，详细询问病史和测定糖化血红蛋白有重要的鉴别意义[3]。

急性重症脑卒中患者常因吞咽困难、意识障碍而无法经口进食，在疾病本身及严重应激因素作用下，机体容易出现高血糖、高分解代谢，引发负氮平衡，低蛋白血症，免疫功能下降，从而增加各种并发症及感染的发生率，严重影响患者预后。Fuentes B等[4]报道，缺血性脑卒中患者应激性高血糖的发生率可高达50%；Kimura K 等[5]对出血性脑卒中的研究提示，并发应激性高血糖的发生率为18%；在柳学等[6]的研究中，急性重症脑卒中患者应激性高血糖发生率为10.81%，提示发生应激性高血糖的重症脑卒中患者28 天病死率显著高于血糖正常的患者，甚至高于有糖尿病病史的患者。合并应激性高血糖的卒中患者预后更差。应激性高血糖会导致患者感染率增加，住院时间延长，病死率增加，已成为卒中患者不良预后的独立危险因素[7]。因此，在重症脑卒中治疗过程中，必须特别关注患者血糖水平。

重症脑卒中患者虽存在不同程度意识障碍或吞咽功能障碍，但其胃肠道功能基本正常，故此类患者首选的营养途径为肠内营养。早期合适的肠内营养支持可改善脑卒中患者营养状态，降低病死率[8，9]。目前临床上最常使用的肠内营养液主要是肠内营养混悬液（TPF），其营养素全面，容易消化吸收，生物利用度高，有降低高分解代谢、改善免疫功能等优点；但在临床实践中，不少患者应用TPF 后血糖升高或有较大幅度的血糖波动。有研究对于此类患者可应用胰岛素改善其血糖水平，但需频繁监测血糖，临床可操作性低。改善患者的能量供给来源比更好地调控血糖可能更为重要。本研究结果提示，急性期2 周内应用TPF-DM 的研究组，其血糖水平显著低于应用TPF 的对照组。Vaisman N 等[9]通过小样本随机、双盲、对照研究提示，使用TPF-DM 的患者12 周后HbA1c 水平较前下降10%。由此，对并发应激性高血糖的重症脑卒中患者选择合理的肠内营养液时，TPF-DM 相比TPF，可有效控制其在应激状态下的血糖水平。究其原因，主要在于TPF-DM的碳水化合物总量低（44.6%），有利于减少血糖波动；单不饱和脂肪酸含量高达26%，可降低餐后血糖及血胰岛素水平；在TPF-DM 中增加了膳食纤维的含量以及ω6：ω3 的比例，可改善胰岛素抵抗，降低炎症和氧化应激水平。

急性重症脑卒中患者处于应激状态，应激可导致肠黏膜通透性增加，屏障功能障碍，细菌和内毒素进入体内增加感染的发生。当并发应激性高血糖时，过高的血糖可导致机体电解质紊乱及酸碱平衡失调，体内氧自由基生成增多，血清CD4+/CD8+淋巴细胞比例失衡，白细胞介素-2（IL-2）水平降低，自然杀伤细胞（NK 细胞）减少，患者免疫功能受损，进而增加了并发症发生率及病死率，因此控制血糖可减少感染等并发症的发生，改善预后[10]。血清PCT检测作为感染早期诊断的指标，有良好的敏感性和特异性，能一定程度上反映感染的严重程度，可为临床评估病情转归提供客观依据[11]。在本研究中，两组在第一天都存在感染指标升高的情况，可能与入组患者均为重症卒中相关；14 天后两组PCT 水平均有下降，提示应用肠内营养液可减轻患者感染程度，这同既往的研究结果一致[12]。在应用肠内营养液7 天后，研究组PCT 改善显著，并维持至14 天，提示TPF-DM 可能对疾病早期炎症及感染的控制产生了更为积极的影响。

综上所述，重症脑卒中合并应激性高血糖的患者，给予TPF-DM 肠内营养制剂与常规营养制剂TPF相比，糖尿病专用型肠内营养混悬液在合理供能的同时，可以更好地控制其血糖水平，降低感染并发症，如此可更好地控制病情，利于神经功能的恢复。本研究样本量偏小，还存在一些深入探讨的问题：①不同类型的卒中患者应激性高血糖控制有无差异；②控制高血糖的时间窗问题；③血糖波动或其变异性对重症脑卒中患者预后的影响等。诸此皆是研析的导向。