基于循证构建轻症急性胰腺炎患者早期经口进食时机评估及管理方案

高莹，吴玉娥，张建荣，崔鑫浩，陈淑玲，叶丽芳，杜秀珍

（广东医科大学附属厚街医院a.消化内科；b.神经内科；c.护理部；d.呼吸内科；e.骨科，广东 东莞523945）

轻症急性胰腺炎（mild acue pancreatitis，MAP）是临床较为常见的急腹症, 患者常常伴有腹痛、恶心、呕吐等不适[1]，该病在发展的过程中容易出现多种严重的并发症和全身器官的功能损害，病死率达8.7%[2]。1973 年Ragins 等[3]提出禁食禁水、胃肠减压的胰腺休息理论，成为临床MAP 的治疗护理常规；而近期研究发现禁食使得肠道动力减弱、促进肠道细菌生长， 而肠道细菌移位正是发生MAP 并发症的主要诱因。 2019 年国外胰腺炎治疗指南建议急性胰腺炎无需禁食，入院后可立刻经口进食[4]。而如轻症急性胰腺炎经口进食时机不当， 患者极易加重腹痛、腹胀、恶心等不适，李政焰等[5]研究结果显示约1/8 的急性胰腺炎患者会出现经口进食不耐受的情况。 目前国内研究较少关注MAP 患者经口进食时机的评估，多以禁食禁水时长截点为研究方向，评估对MAP 患者预后的影响。本研究根据MAP 患者的个体情况进行进食时机的动态评估，不以主观时间截点硬性划分， 规避临床医护个人经验性的临床决策，以优质的循证证据为临床医护提供科学的评估及处置指引，促进MAP 患者快速康复、良好预后。 现报道如下。

1 方法

1.1 组建研究小组 研究小组由6 名成员组成：2名消化内科主任医生，研究生学历，负责文献检索及文献质量评价；1 名消化内科副主任护师，本科学历，负责德尔菲法的统筹实施；1 名消化内科主管护师,研究生学历，负责文献整理、参与文献的质量评价；1 名临床营养师，本科学历，参与检索文献质量评价；1 名医学统计师,本科学历，负责最终数据的整理、分析。小组在充分循证的基础上制定急性胰腺炎早期经口进食时机评估及管理方案（草案），运用德尔菲法对草案进行科学化、规范化的修订。

1.2 以循证为基础制定函询问卷

1.2.1 证据获取 检索万方、中国知网2 个。中文数据库中文检索式：（“胰腺炎”OR “急性胰腺炎”OR“轻症胰腺炎”）AND(“经口进食”OR“经嘴进食”OR“肠内营养”OR“营养支持”）AND（“耐受”OR“不耐受”）。 外 文 数 据 库 检 索NICE、NGC、Up To Date、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase，外文检索式：（“Pancreatitis”OR“Aute pancreatitis”OR “Mild pancreatitis”)AND (”oral feeding”OR”mouth feeding”OR”enteral nutrition” OR“nutrition support”)AND（“feeding tolerance”OR“feeding intolerance”）。检索时间为建库到2019 年9 月，并采用滚雪球方式对所获得文献的参考文献进行检索。 文献纳入标准：（1）与胰腺炎肠内营养支持密切相关的证据总结、系统综述/评价、专家共识、随机对照试验；（2）文献纳入研究对象的年龄≥18 岁。 文献排除标准： （1）质量评价等级为C 级的所有证据；（2）文中未提及经口进食时机评估方向或内容的文献；（3）无法获得全文的文献； （4）非英语及中文文献；（5）相关质性研究类文献。

1.2.2 文献质量评价 由完成省级循证课程培训并获得临床循证护理师资格的2 名研究成员分别对检索文献进行质量评价。其中指南文献采用《临床指南研究与评价系统》（The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II，AGREE II）进行质量评定[6]；其他类别文献采用JBI 循证卫生保健中心系统评价标准进行评价[7]；采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014），对获取证据等级进行划分。 2 名研究员对文献质量评价结果不一致时， 提交研究小组进行集体讨论最终划定文献质量等级。 最终纳入文献21 篇，其中指南及专家共识5 篇， 系统评价及Mate 分析6 篇，原始研究10 篇； 证据等级I 级文献3 篇，II 级文献10篇，III 级文献3 篇，IV 级文献5 篇；文献质量A 级12篇，B 级9 篇。

1.2.3 消化系统分级功能及相关标准

1.3 函询专家纳入标准 （1）东莞市三级甲等医院，10 年及以上的消化内科临床工作经验，每家医院邀请2～3 名专家，同一家医院的专家需来自不同领域（如医疗、护理、护理管理、营养师等），且每家医院至少有1 名专家为省级及以上消化病专家组成员；（2）中级以上职称；（3）参与胰腺炎疾病相关课题研究或论文的撰写至少1 项； （4）专家均为自愿参与。根据纳入标准，本研究共纳入函询专家20 名。

1.4 函询问卷内容 （1）引言：向专家介绍本次函询的目的及拟产生的结果。 （2）专家专业资质：从事消化内科护理工作年限，职称，年龄，学历，发表相关学术成果（学术成果为市级及以上课题，既往发表的科技或北大核心期刊论文）。 （3）函询条目采用5 点分级法计分，从非常重要、比较重要、重要、有点重要、不重要分别赋予5、4、3、2、1 分，根据自己的专业学术知识及临床经验可对条目进行剔除或增加，但是剔除或增加的条目需要附上理由；（4）专家对条目的熟悉程度评判：采用非常熟悉、比较熟悉、熟悉、有点熟悉、不熟悉从5、4、3、2、1 分进行赋值；（5）附录：将本次函询条目的制定依据、循证结果、参考文献以附录形式告知函询专家。

1.5 专家函询实施 课题组通过电子邮箱与符合资质专家取得联系， 通过电子邮箱咨询专家是否愿意参与本次专家函询中, 在收到函询专家愿意参与的回复邮件后, 课题组再次通过电话与专家取得联系，确认发放及回收函询问卷的方式。本次研究运用问卷星输入函询条目， 并将产生的问卷二维码通过电子邮件发放到函询专家，请专家对各条目以“科学性、实用性、重要性、可评估性、可测性”为原则，在1个月时间内完成问卷函询，如有增加、剔除、修订相关条目，则需要具体阐明原因。

1.6 统计学方法 采用EPi Data3.0 对调查数据进行双录入处理，运用SPSS 22.0 进行数据分析。 专家的积极性用调查问卷回收率及填写完整性表示，专家的权威性用权威值表示， 专家意见的协调程度采用变异系数和肯德尔和谐系数（Kendall’W）表示。

2 结果

2.1 专家一般资料 本次研究共进行2 轮专家函询,2 轮专家均来自东莞市三级甲等医院消化专科。第1 轮函询专家高级职称13 名（主任医师2 名，主任护师5 名，副主任护师6 名），中级职称7 名（主管医师3 名，主管护师4 名）；博士1 名，硕士5 名，本科14 名（70%）；年龄（45.00±10.34）岁，其中45 岁以上专家为60%，男性7 名，女性13 名；消化内科一线医护17 名，护理行政管理3 名。 第2 轮专家函询时1 名女性、本科学历、主管护师专家因工作调动退出函询，1 名女性、本科、副主任护师因函询期间外出公差退出函询，此参与第2 轮的函询专家共18 名。

2.2 专家的权威性及积极性 第1 轮发放二维码函询问卷20 份，收回函询问卷20 份，有效回收率为100%填写完整率为100%，填写最后项“增加、剔除、修订条目的内容及理由”的专家有13 名，共提出增加条目9 项，剔除条目8 项，修订条目13 项；第2 轮发放二维码函询问卷20 份，收到函询问卷18 份，有效回收率为90%，填写完整率为100%，填写最后项“增加、剔除、修订条目的内容及理由”的专家6 名，共提出增加条目4 项，修订条目8 项，可见2 轮函询专家的积极性较高。 2 轮函询专家熟悉程度系数分别为0.913、0.936，权威系数分别为0.930、0.934。权威系数≥0.70 时，专家意见的可信度高，可见本次研究构建的MAP 患者经口进食及管理方案具有较好的代表性，可信度高。

2.3 专家意见协调程度 2 轮协调系数检验差异具有统计学意义（P＜0.05），第2 轮的协调系数与较第1 轮有所提高，说明2 轮函询专家意见趋于一致，函询结果有效、可靠，能够指导临床工作。 见表1。

表1 专家一致性程度

2.4 函询结果 经过2 轮专家函询，增加2 级指标1 项，1 名专家提出NEWS 预警对轻症急性胰腺炎患者状况评估具有较好的敏感性, 应将NEWS 预警纳入， 研究小组在充分循证的基础上纳入该专家意见[8]，增加二级指标1 项；增加三级指标1 项，2 名专家提出患者饥饿感为经口进食的有效体征之一，应该纳入，小组在循证基础上予纳入[9]；在第2 轮函询中有专家提出腹部CT 结果不应做为患者经口进食实际的评估项目， 因为目前临床医生并不是所有胰腺炎患者都进行腹部CT 的复查，不符合“实用性、可测性”应予以剔除，小组对其意见经过讨论后决定予以采纳，剔除3 级指标腹部CT 检查，第2 轮1 名专家提出应以患者肠鸣音恢复而不是肠鸣音正常作为经口进食的指证[10]，应修订该项条目内容，研究小组在循证基础上予采纳。

经过2 轮专家函询、数据整理分析，临床试用3个月后， 最终形成急性胰腺炎患者早期经口进食时机评估及管理方案，包括一级指标2 项，二级指标8项目，三级指标29 项，详见表2、表3。

表2 轻症急性胰腺炎患者早期经口进食时机评估及管理方案

表3 轻症急性胰腺炎患者经口进食不耐受分级护理处置指引

3 讨论

3.1 轻症急性胰腺炎经口进食时机评估及管理方案构建具有科学性、可靠性 本研究对轻症急性胰腺炎经口进食、胰腺炎营养等相关指南、专家共识、原始研究进行分析、总结、提炼，其中指南文献采用《临床指南研究与评价系统》（AGREE II） 进行质量评价； 其他类别文献采用JBI 循证卫生保健中心系统评价标准进行评价； 并采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014），对获取证据等级进行划分。 检索文献及文献质量评价过程均采用2 名课题组成员分别独立完成， 在意见不统一时则由课题组邀请相关临床循证专家讨论通过。 参与德尔菲函询的专家均有从事消化内科一线工作的经历，来自医生、护士、临床管理专家、营养师，专家的多元化能够规避职业的思维局限，从更广的视角出发多因素考虑急性胰腺患者经口进食时机的评估及管理方案构建，可见本次构建的方案严谨、具有科学性。 第1 轮函询专家的函询问卷有效回收率为100%，填写完整率为100%，第2 轮函询有效回收率为90%，填写完整率为100%，这说明参与函询的专家积极性较高；2 轮函询专家熟悉程度系数分别为0.913、0.936， 这说明函询专家对函询内容熟悉，2 轮函询专家的权威系数分别为0.930、0.934，这说明参与函询的专家在该领域具有一定学术建树；专家意见协调程度采用肯德尔和谐系数表示， 肯德尔和系数越高代表专家的协调程度越高， 构建的指标越具科学性[27]。 由表1 可见，2 轮协调系数检验差异具有统计学意义（P＜0.05），第2 轮的协调系数较第1 轮比较有所提高。综上，本次研究构建的急性胰腺患者经口进食时机的评估及管理方案， 具有可靠性、科学性，能够指导临床工作。

3.2 轻症急性胰腺炎经口进食时机评估及管理方案构建具有实用性、指导性及可行性 1973 年Ragins 提出的轻症急性胰腺炎患者需禁食、水，胰腺休息的理论，一直指导临床医生诊疗工作，而目前多项研究已经指出， 轻症急性胰腺炎疾病本身使得患者肌体处于高分解代谢状态，肌体营养迅速消耗，如禁食、禁水过久，则加速自身负氮平衡状态，严重影响预后[28]。 轻症急性胰腺炎患者何时可经口进食，目前临床护理并无相关的评估体系， 不能辅助医生做出临床诊疗判断。 本研究经过2 轮专家函询最终构建包括一级指标2 项，二级指标8 项，三级指标29项。一级指标关注MAP 患者经口进食时机及安全性评估； 二级指标对进食时机及安全性进行分类评估指引；三级指标具体到评估内容的数值、范围等。 表2 对患者经口进食后如出现的不适进行分级评估及处置指引。本次研究构建的评估及管理方案，能够帮助临床护士梳理MAP 患者经口进食的评估方向及内容，同时帮助临床护士不断建构对于MAP 患者的临床护理思维、深化专科护理内涵，可最大程度上减少因护理者个人资质、 能力等问题对护理决策的影响，以期达到同质化的护理。科学的评估结果可辅助医生做出临床诊疗判断，且经过临床6 个月试用，本评估体系及管理方案具有实用性、指导性及可行性。

3.3 研究局限性 参与本次函询的专家均来自广东省东莞市，专家的选择可能存在区域局限性。本次函询专家的诊疗、 护理服务对象绝大部分来源东莞本土，可能会影响函询专家的判断，因此本研究拟扩大研究范围采用多中心、 跨地区方式再深入的专家函询研究。