ICU患者谵妄非药物管理相关指南的系统评价

张爱琴，陈俊杉，余金甜

（1.中国人民解放军东部战区总医院 临床护理重点专科，江苏 南京210002；2.南京大学医学院附属金陵医院 重症医学科，江苏 南京210002）

谵妄是以意识障碍为主要特征的一组综合征，属于急性脑器质性精神障碍， 往往伴有注意力缺损、睡眠-觉醒周期紊乱及不同程度的情感、认知障碍[1]。研究发现，ICU 患者谵妄发生率约为20%～80%[2]。谵妄在延长ICU 患者机械通气及住院时间的同时，也会使患者在出院后依然遗留较长时间的认知障碍从而降低患者的日常生活能力，甚至增加患者出院后6 个月的病死率[3]。尚无确切的证据证明，药物能够预防谵妄或改善谵妄患者的临床结局， 故主要提倡采取非药物措施对谵妄进行预防和治疗[4]。 目前， 国内外已有多部ICU 患者谵妄非药物管理相关指南，但指南的质量尚不明确。考虑到指南对临床实践具有指导作用， 且指南的质量与患者的健康结局及医疗服务质量密切相关， 故本研究采用临床研究与评价工具 （Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation II，AGREE II） 对现存的ICU 患者谵妄非药物管理相关指南进行质量评价[5-6]，比较各指南推荐意见的异同， 以期为改善ICU 患者谵妄非药物管理现状提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准： （1）循证或基于专家共识的指南。 若有更新， 则纳入指南的最新版本；（2）含成人ICU 患者谵妄非药物管理相关建议；（3）推荐意见明确。 排除标准：（1）非中、英文文献；（2）直接翻译的国外指南或为指南的解读；（3）非完整版指南。

1.2 检索策略 以“delirium”为检索词，检索下列指南网及专业学会网站，包括：英国国家卫生与临床优化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、新西兰指南工作组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、 苏 格 兰 校 际 指 南 网 络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略省注册护士学会 （Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、 美 国 精 神 病 协 会（American Psychological Association，APA）、 欧洲精神病协会 （European Psychiatric Association，EPA）、美国重症医学会 （Society of Critical Care Medicine，SCCM）、美国重症护理协会（American Association of Critical-Care Nurses,AACN）、 欧洲重症医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）、澳大利亚和新西兰重症监护学会 （Australian & New Zealand Intensive Care Society，ANZICS）；以“谵妄”为检索词，检索医脉通。

此外， 采用主题词与自由词相结合的方式，以delirium/deliri*/acute brain syndrome/acute brain dysfunction/ICU psychosis,guideline*/practice guideline/clinical guideline 为检索词， 检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library 及Ovid； 以谵妄/ICU 综合征/ICU 精神病和指南为中文检索词检索中国知网、万方数据库及维普网，搜集ICU 患者谵妄非药物管理相关指南，检索时限均为建库至2019 年9 月30 日。

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名研究者按照文献纳入与排除标准独立筛选指南、提取资料，如遇分歧，则由第3 名研究者裁决。提取的资料包括指南开发机构（组织）、发布/更新年份、发布国家及语言、目标人群、开发方法和参考文献数。

1.4 质量评价 由2 名研究者使用AGREE Ⅱ对指南的范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性及独立性6 个领域的23 个条目及总体质量进行评价，并给出是否推荐使用该指南的意见。每个条目均以7 分制进行评价，完全不符合计1 分，完全符合计7 分。 每个领域得分等于该领域中每一个条目分数的总和， 并标准化为该领域可能的最高分数的百分比， 标准化得分=（获得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%，得分越高，表示指南该领域质量越高[6]。 结合指南各领域的标准化得分， 将指南的推荐分为3 级： 指南6 个领域得分均≥60%，可不更改直接推荐，即为A 级；有得分＜60%的领域，且得分≥30%的领域数≥3 个，需不同程度修改完善后推荐即为B 级； 得分＜30%的领域数≥3 个， 由于制订方法较差或证据质量差暂时不推荐，即为C 级[7]。

1.5 统计分析 使用SPSS 20.0 进行统计分析。 采用组内相关系数（Intraclass Correlation, ICC）检验2 名研究者评价结果的一致性[8]。ICC 值在0～1，ICC＜0.4 表示一致性较差，0.4≤ICC＜0.75 表示一致性一般，ICC≥0.75 表示一致性较高；采用均数和最大值、最小值表示纳入指南各领域标准化得分的集中趋势和离散程度。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索到857 篇文献，根据纳入排除标准筛选文献，最终纳入10 部指南[9-18]。 文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入指南基本特征 纳入的10 部指南分别来自欧洲[10-14，17-18]、北美以及亚洲的不同国家[9，15-16]。 10部指南中，仅1 部为针对ICU 患者谵妄管理开发的指南[10]， 4 部将ICU 谵妄管理作为部分章节编写在重症领域相关指南中[13-16]，5 部为谵妄管理专项指 南[9，11-12，17-18]，推 荐 意 见 中 含 成 人ICU 患 者 谵 妄 非药物管理相关建议。 纳入指南的基本特征见表1。

表1 纳入指南基本特征

2.3 AGREE Ⅱ评价结果

2.3.1 ICC 一致性检验 2 名研究者对10 部指南评价的ICC＞0.9，一致性较好，详见表2。

2.3.2 各领域得分及推荐级别 结果见表3。

表2 组内相关系数一致性检验结果

表3 各领域得分及总体质量评价

2.3.2.1 范围与目的 本领域标准化得分的均数为83%（47%～100%）。 10 部指南中，9 部指南在该领域的标准化得分≥60%[9-11，13-18]，说明9 部指南能够明确阐述指南的目的、涵盖的卫生问题和适用范围。 仅1部指南因未能清晰指出指南目标人群[12]，需由用户根据正文内容结合指南名称推导得出， 在该领域的得分较低。

2.3.2.2 参与人员 本领域涉及指南开发小组成员组成的合理性、目标人群的观点和选择、明确指南的预期用户。 标准化得分的均数为55%（25%～89%）。10 部指南中，除1 部指南未对参与指南制定的相关专家信息进行描述外[9]，其余9 部指南均描述了每位指南开发成员的专业背景、所在单位/机构，但对于每位指南开发成员在小组中的工作职责及所承担的工作任务缺乏清晰的阐述[10-18]；3 部指南在制定过程中考虑了目标人群的观点和选择[16-18]。 但3 部指南中[16-18]，仅有1 部详细描述了如何在指南制定的不同阶段实现此目的的具体方法[16]；7 部指南较为明确地规定了指南的预期用户[9，13-18]，3 部指南未对此进行专门描述[10-12]，读者需根据正文内容推导得出，故该条目得分较低。

2.3.2.3 严谨性 本领域主要考察指南制定的方法学过程的严谨程度。 该领域标准化得分的均数为61%（19%～91%）。 纳入的10 部指南中，8 部指南在正文/附录中提供了检索策略的细节[9，11，13-18]。 但CSCCM指南中仅提供了检索的数据库及检索的年限[15]，未呈现检索术语及检索的方法；6 部指南明确阐述了证据 的纳入/排除 标准[11，13-14，16-18]；除2 部指南[10，12]，8部指南较为清楚地描述了证据/证据体的等级和局限 性[9，11，13-18]；5 部 指 南 详 细 阐 释 了 指 南 推 荐 意 见 形成 的 方 法 及 解 决 分 歧 的 方 式[11，13-14，16，18]，如：投 票法[13-14，16，18]、德尔菲法[11，14]，其余5 部指南并未提及该内容[9-10，12，15，17]； 10 部指南在形成过程中均不同程度地考虑了各项措施可能会造成的益处、 不良反应及风险；8 部指南推荐意见和关键证据之间建立了明确的联系[10，12-18]，2 部指南中的推荐意见和关键证据之间无法逐一对应[9，11]； 6 部指南在发表前经过专家的外部评审[9-11，14，17-18]，并汇报了外审人员相关信息，但仅有1 部指南描述了如何将外审的结果应用到指南的制定中[17]；5 部指南描述了指南更新的操作 流 程[9，13-14，17-18]，但内容多 聚焦 于指南更新的时间，仅1 部指南介绍了负责更新的小组及指南更新的具体方法[14]。

2.3.2.4 清晰性 本领域涉及指南的语言和格式。本领域标化得分的均数为82%（64%～92%）， 各指南在该领域的标化得分均≥60%，表示指南均能给出明确的推荐意见、 清晰列出针对某一情况或卫生问题的不同选择，并采用将推荐意见放在指南首页[9-10，17-18]、文本加粗[15]、文字倾斜[13，16]、信息框的形式突出推荐意见[11-12，14]，以便于使用者辨识。

2.3.2.5 应用性 本领域涉及指南应用的相关情况，包括组织、行为和费用方面。 本领域标化得分的均数为65%（29%～92%）。 10 部指南均描述了指南运用的促进因素，但仅有4 部指南描述了指南运用过 程 中 可 能 出 现 的 阻 碍 因 素[11，14，16-17]；除2 部 指 南外[9，11]，8 部指南均不同程度地给出了实施推荐意见时可能使用到的附加材料或工具[10，12-18]。 6 部指南不同程度地考虑了应用推荐建议时潜在的资源投入问题[11，14-18]，其余4 部指南均缺乏对该条目的阐述[9-10，12-13]；10 部指南中均提供了可供监测的关键性标准， 以便用户实施指南和对指南的应用效果进行评价。

2.3.2.6 独立性 该领域标化得分的均数为38%（0%～88%），指南的独立性普遍较差。 10 部指南中，5部指南未提及指南独立性相关内容[9-12，15]。 4部指南明确陈述了赞助单位及赞助来源[14，16-18]，但并未说明赞助单位是否会影响指南内容；5 部指南在正文或附件中明确阐述了指南开发小组成员间是否存在利益冲突[13-14，16-18]，但仅有2 部指南明确表示通过某种方法减少成员间利益冲突对推荐意见形成所产生的影响[14，16]，如：利益相关者回避制度。

2.4 主要推荐意见汇总 提取各指南对ICU 患者谵妄非药物管理的推荐意见，提取的维度包括：危险因素辨识和风险预测； 评估与诊断； 非药物预防；非药物治疗及（会）转诊与随访5 个方面。 详见表4。

表4 ICU 患者谵妄非药物管理主要推荐意见汇总

3 讨论

3.1 指南整体质量处于中等至较高水平，但在参与人员、严谨性、应用性和独立性领域仍有待完善 本研究采用目前广泛应用的指南评价工具AGREE Ⅱ对纳入指南进行质量评价，4 部指南质量为A 级，且10 部指南质量等级均≥B 级，提示所纳入指南的总体质量处于中等至较高水平。 6 个领域中，“范围和目的”和“清晰性”领域得分最高，“严谨性”和“应用性”领域得分次之，“参与人员”和“独立性”领域得分稍差。 可见，指南开发过程相对严谨，内部真实性较高， 但在持续推广和实施的过程中可能会面临一定的挑战[19]。 在“参与人员”领域，7 部指南未考虑目标人群的观点和选择。 患者作为指南利益相关者及最终获益人群， 其偏好与价值观也应在指南开发过程中被重点强调[20]。 目前，临床指南在开发过程中较少邀请患者参与的原因一方面可能与在传统的医患关系中，医务人员常居于“家长式”的地位，医务人员和患者自身均对患者能否在指南制定过程中与医务人员有效、 紧密地合作充满担心和疑虑有关。 另一方面，鲜有患者熟知指南的开发过程，同时患者也需假以时日以认清自身在指南制定过程中所承担的角色，并掌握与指南开发及医务人员合作相关的技能[21]。因此，“考虑目标人群的观点和选择” 既需要医务人员转变以疾病为中心的固有理念， 也需加强对患者的宣教与培训， 使他们认识到自身对指南制定所产生的重要意义， 并通过告知其指南开发的主要流程和参与的范畴并教授其具体的参与方法， 增强患者参与的自信心及能力。

应用性方面，10 部指南虽均描述了指南实施过程中的促进因素， 但对指南实施过程中的阻碍因素描述较少。指南作为某一领域的指导性理论成果，源于临床，高于临床，指导、规范临床。促进理论成果的转化、提高指南的实际应用价值，克服指南实施过程中的阻碍因素显得至关重要。 建议各组织机构在开发指南时加强对指南应用时阻碍因素的描述， 尽可能地告知使用者推荐意见在落实于临床的过程中可能对科室管理、医务人员和患者所带来的挑战，并为应对这些挑战提出切实可行的意见与建议， 以缩小临床实践与指南之间的差距， 为更好地促进指南落地实践提供保障。

在指南的独立性领域，5 部指南缺乏赞助单位及小组成员间利益冲突对指南制定影响的陈述。 由于临床指南开发成本较高，需要学术机构和（或）商业团体资助,利益冲突一定程度上不可避免。 因此，在开发指南的过程中，应尽量降低赞助方、指南开发小组成员等利益相关者对指南开发及推荐意见形成过程的影响，以免指南受到强势话语权的干扰，保障指南的严谨性,进而提升指南的总体质量[22]。 对于不可避免的利益冲突，应在指南中规范申明，包括是否存在利益冲突、利益冲突的来源、利益冲突对指南产生的影响以及是否采取利益冲突规避措施。

3.2 各指南相关推荐意见基本一致，构建我国谵妄非药物管理循证指南 本研究纳入的指南在谵妄非药物管理方面的推荐意见具有较高的同质性， 均强调了非药物管理对于防治ICU 谵妄的重要意义，建议临床医务工作者从辨识并纠正/治疗谵妄发生的可逆诱因；刺激认知；优化ICU 环境；优化生理、管理合并症；鼓励家庭参与、改善社会剥夺及提供心理护理等角度出发采取集束化措施对ICU 谵妄进行防治。 虽然10 部指南中的推荐意见并无冲突之处，但推荐意见散在分布在各指南中， 尚无指南针对ICU 患者谵妄非药物管理的各方面进行全面而又系统地阐述。 并且对于部分推荐意见，如:预防/纠正电解质紊乱、调节膀胱和肠道功能，指南并未提供具体的干预策略，一定程度上增加了指南的不确定性。纳入的10 部指南中，3 部指南开发后长期（＞10 年）未得到及时更新[9-11]。 随着近十年医药技术的快速发展，尤其是镇静镇痛理念的转变、新型镇痛和镇静药物的出现，在影响ICU 谵妄发生的同时，也对指南中的推荐意见产生着冲击[23]，3 部指南中的推荐意见是否适用于当下的临床实践仍应进一步探究[9-11]。因此， 医务人员在参考3 部指南中的推荐意见进行临床决策时需持谨慎态度[9-11]。

10 部指南中，仅有1 部指南基于中国重症患者制定， 部分国外指南中的推荐意见由于人种气候（ICU 最适温度的差异）、地域文化（对“家庭”概念的不同理解）或医疗政策（综合性医院与初级卫生保健机构间的信息共享）的不同，在我国实施时需进行调整或存在困难。鉴于此，医务工作者在对国外高质量指南进行本土化实践时，应审慎、辩证地看待指南中的推荐意见，并将推荐意见与科室客观实际相结合，以减少指南落地过程中的阻碍。除此之外，在指南制定成员方面，美国、德国及英国的指南开发成员来自北美、欧洲和澳大利亚等多个国家（地区），包括神经病学、精神病学、危重症医学、老年病学、康复医学、药学、护理学、循证医（护理）学及统计学等多学科的专家； 而中国指南开发成员为重症医学科的临床医生[15]，在多学科领域的对话、合作相对欠缺，且指南内容侧重于ICU 镇静与镇痛，谵妄管理仅作为小部分章节嵌入在指南中，缺乏细节化、系统化的推荐意见，一定程度上对指南的全面性、临床适用性及实用性产生了影响。 需尽快开发本土ICU 患者谵妄非药物管理循证指南。 可参考NICE、WHO 指南制定方法与流程[24]，由学会、院校等学术机构牵头，组织神经病学、精神病学、危重症医学、老年病学、康复医学、药学、护理学、循证医(护理)学及统计学等方面的专家共同开发。 推荐意见领域在聚焦于危险因素辨识和风险预测、评估与诊断、非药物预防及治疗的同时，还应汲取国外高质量指南的开发经验，增强对“ICU 后综合征”的关注程度，完善ICU 谵妄的全程管理。必要时加强与国外专家的交流与合作，听取国外专家对于指南开发的建议与意见[7]，以提升指南质量，为更好地管理ICU 谵妄提供可靠依据。

3.3 局限性 因语言限制，本研究仅纳入中、英文发表的循证及基于专家共识的指南， 存在一定的选择性偏倚。 AGREE Ⅱ评价工具只对指南制定的方法学和报告质量进行评价， 无法对形成的推荐意见的有效性及合理性进行评价， 故AGREE Ⅱ评价的结果无法作为指南是否能够最终指导临床实践的有力评价工具；此外，本研究仅由2 名研究者对指南进行评价， 研究者的主观性一定程度上可能影响指南的评价结果。