灸法治疗脑卒中后偏瘫的文献计量学分析
2020-07-10谢延真李壮苗张佳宇纪秋露吴宇欣
谢延真,李壮苗,张佳宇,纪秋露,吴宇欣
(福建中医药大学 护理学院,福建 福州350122)
据研究报道, 约3/4 的脑卒中幸存者存在不同程度的功能障碍,其中60%~70%的患者遗留偏瘫等后遗症[1-2],严重影响其日常生活活动能力和生活质量[3-4]。 自国家中医药管理局发布《中风等13 个病种中医护理方案(试行)》[5]以来,灸法作为18 项中医护理常规技术被广泛应用于脑卒中患者的临床护理[6]。灸法是将艾绒或药物点燃后作用于体表穴位, 通过温热刺激及药物药理作用达到疏通经络、 调和气血及防治疾病作用的一种外治法[7]。 研究表明,灸法可缓解脑卒中患者偏瘫肢体痉挛状态、 提高其肢体运动功能和日常生活活动能力,不良反应少[8-9]。 为此,笔者对灸法治疗脑卒中后偏瘫的相关文献进行计量学分析, 以期了解灸法治疗脑卒中后偏瘫的研究现状,为规范灸法治疗方案及科研提供参考。
1 资料与方法
1.1 文献来源 计算机检索中国知网、万方、维普及中国生物医学文献数据库、PubMed、Allied and Complementary Medicine(AMED)、Web of Science。 同时,追溯相关文献的参考文献。检索策略采用主题词和自由词相结合方式,中文检索主题词包括灸法、艾灸、艾条灸、艾炷灸、温针灸、温和灸、雀啄灸、隔姜灸、热敏灸、铺灸、卒中、中风、脑血管意外、偏瘫等;英文检索词包括Stroke,Cerebrovascular Accident, CVA*,Apoplexy, Brain Vascular Accident*, moxibustion 等。检索时限为建库至2019 年9 月。
1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准:(1) 临床试验研究;(2)第一作者为护理人员(温针灸除外)。 排除标准:(1)重复多次发表文献,连载或分期发表相同篇名、相同作者的文献仅计1 篇, 期刊文献和学位论文重复仅计1 篇;(2)个案、经验报道、动物性实验研究文献。
1.3 统计学方法 采用书目共现分析系统(Bicomb 2.0)进行资料提取。 文献纳入、提取和统计由2 名研究者同时进行,数据双人录入、双人核对。
2 结果
2.1 文献检索结果 初检出相关文献793 篇,阅读题名和摘要,并按纳入和排除标准筛选后,最终纳入文献共114 篇。 纳入114 篇文献中,临床试验研究111 篇,类实验研究3 篇。
2.2 文献研究内容 本研究提取114 篇文献(临床试验研究和类实验研究)的脑卒中疾病特征、灸治方案、评价指标及所选腧穴进行统计分析。
2.2.1 脑卒中疾病特征 114 篇文献中,71 篇文献限定脑卒中患者偏瘫类型,21 篇对脑卒中类型进行限定,80 篇限定疾病病程,12 篇限定患者脑卒中证候分型,具体内容详见表1。
表1 灸法治疗脑卒中后偏瘫患者脑卒中疾病特征
2.2.2 灸治方案 纳入文献共涉及13 种灸法,其中以温针灸和温和灸应用最广, 分别占比30.07%和27.97%,各类灸法的具体灸治方案(灸法类型、灸时、灸程、灸频),详见表2。
表2 灸法治疗脑卒中后偏瘫灸法类型、灸时、灸程及灸频频次统计(篇)
2.2.3 评价指标 纳入文献涉及观察指标包括运动功能、痉挛程度、临床疗效、日常生活活动能力、神经功能缺损、生活质量等。观察指标的评价工具包括主观评价工具和客观指标。其中,主观评价工具应用排前3 名的为:Fugl-Meyer 运动功能评分量表、 改良Ashworth 量表和临床疗效; 客观指标应用最多的为徒手肌力测量, 其次是脑血流量情况。 在随访方面,114 篇文献中,5 篇文献随访3 个月,3 篇文献随访6 个月,1 篇文献随访1 个月,详见表3。
2.2.4 选穴情况 对114 篇纳入文献进行穴位统计,共计113 个穴位。 其中出现频次≥10 次的穴位共23 个,出现频次共505 次,涉及6 阳经和4 条阴经, 阳经穴位和阴经穴位出现频次分别为394 次(78.02%)和111 次(21.98%)。 纳入文献,仅5 篇(4.39%)文献进行辨证配穴,具体的穴位频次统计详见表4。
表4 灸法治疗脑卒中后偏瘫文献穴位频次统计
3 讨论
3.1 灸法治疗脑卒中后偏瘫患者的疾病特征 本研究显示, 纳入文献选择的偏瘫类型以痉挛性偏瘫患者居多,脑卒中类型以缺血性脑卒中为主,患者病程多处于脑卒中恢复期。在脑卒中证候分型方面,灸法治疗气虚血淤型脑卒中最多。研究报道,脑卒中患者往往于发病后2~3 周即恢复期进入痉挛性偏瘫,且肢体肌张力会随病程进展逐渐升高[10-12]。 灸法通过其灸热渗透力, 将温热刺激从表皮传至组织深层,直达肌肉;另一方面,灸热效应刺激穴位激发经络之气,疏经通络,从而有利于偏瘫肢体痉挛的缓解。 本研究显示,纳入文献所选病程以脑卒中恢复期患者居多, 可能与选取对象多为痉挛性偏瘫患者有关。 此外,研究表明,恢复期为脑卒中的最佳恢复时间,故此时及时介入治疗,有利于患者疾病康复[13]。
另本研究显示,纳入文献对脑卒中证候分型进行明确限定的文献仅占少数, 说明目前灸法治疗脑卒中后偏瘫的辨证施护工作尚未得到全面开展。 辨证施护是中医护理的基本特点之一,中医证候是疾病本质全面、直接、准确的体现。 因此,未来研究可以进一步探讨脑卒中不同证候分型的灸治方案, 从而有利于临床护理人员选择更具针对性的灸法护理方案,提高护理质量,促进患者恢复。目前,灸法治疗脑卒中不同证候分型的研究中,以治疗气虚血淤型脑卒中的研究最多。 可能与灸法具有温通温补效应,可疏经通络,促进气血运行,同时补益气血有关[14]。
3.2 研究内容以温针灸、悬起灸为主,灸治方案未统一 脑卒中后偏瘫的灸疗种类多样, 本研究结果显示灸法以温针灸(30.07%)和悬起灸(27.97%)最为多见。温针灸通过针刺和艾灸温热刺激的双重效应,使肢体筋脉得阳气温煦、阴血濡养[15]。 研究证实,温针灸在提高脑卒中后偏瘫患者运动功能及日常生活活动能力方面, 效果优于电针疗法及单纯针刺(P<0.05)[15-16]。悬起灸因操作简便、易被患者接受,且其效果确切[17],因而被广泛应用于临床。
本研究显示,灸治过程(灸时、灸频、灸程及穴位组方等)的研究设计方案各异。 其中,灸时因灸法不同差异较大,一般而言,同种灸法随施灸时间延长,灸效越明显。本研究显示,灸时多为15~30 min(53.51%)。Chen 等[18]采用悬灸的方式探究灸治时间对脑卒中大鼠模型的影响,结果发现在大椎穴悬灸15 min 时大鼠尾温开始升高, 且肿瘤坏死因子α 和白细胞介素1β mRNA 显著降低,神经功能得到明显改善。由此说明,灸效的产生可能需施灸至少15 min。 此外,灸温亦是影响灸效的因素之一,且灸温高低亦影响患者的安全[19]。目前仅1 篇文献[20]探讨了不同灸温对脑卒中后偏瘫的疗效, 故后续研究可进一步探究不同灸温对患者的影响, 以保障施灸时患者安全的同时,发挥灸法的最佳灸效。纳入文献各种灸法的灸程多1~2 个月 (74.56%), 周频率多为每周5~6 次(62.28%)。 目前,灸法治疗各种疾病的临床研究中的灸程多为1~2 个月, 与本研究结果一致。 目前普遍认为,灸量随着灸频的增加而增大。然而长期对同一部位进行施灸, 可能会出现烫伤等安全问题,基于此,大部分研究选择1 周休息1~2 d,以防不良事件发生。
3.3 评价指标待全面 本研究结果显示, 评价指标主要包括肢体运动功能、痉挛程度、日常生活活动能力、神经功能缺损等。 评价工具大多为主观指标,仅19 篇文献(16.67%)为客观性指标,如徒手肌力测量、脑血流量、血液流变学等。 肌力作为评价患者运动功能的客观指标, 因徒手肌力测量具有简便、快速、易被接受的优点,在临床中得到广泛应用。 同时,本研究显示,脑血流量、血液流变学及血液指标等实验室指标亦应用广泛。 有研究调查并比较脑卒中痉挛性偏瘫患者与正常人群的血液指标(血液流变学等)的变化,结果发现患者血液黏滞度明显高于正常人群,且在风痰阻络证、气虚血淤证患者中表现得更为明显[21]。灸法属于温热疗法,可能存在烫伤、皮肤过敏等安全问题,然而纳入文献中仅2 篇(1.49%)有安全性观察,说明安全性观察有待加强。在随访观察方面,9 篇(6.72%)文献报道了灸法的远期疗效, 大部分研究缺乏后续的随访报道。
3.4 选穴以阳经居多 从表4 可见, 灸法治疗脑卒中后偏瘫选穴主要集中于阳经, 尤以阳明经腧穴最多,与王金磊[22]、张义[23]的研究结果一致。 其中,阳明经曲池、合谷、肩髃、足三里既是古代文献记载最多治疗脑卒中后偏瘫的腧穴, 也是现代临床最常见的选穴,且相互配伍治疗的概率高[23-24],与本研究结果一致。 阳明经为多气多血之经,主润宗筋,具有调和气血、通利关节功效。 曲池、合谷分别为手阳明大肠经之合穴、原穴,主治上肢不遂[25];肩髃具有通经络、活利关节之功[25];足三里可补中益气健脾养胃、升发脾阳,研究证实,温针灸足三里可有效改善肢体血液循环[26]。 以上诸穴配伍,共奏补益气血、通经活络之效。 纳入文献中,仅5 篇文献通过主、配穴进行治疗,其主要是根据辩证进行配穴选择。 如风痰上亢证者配太冲、太溪等以平肝潜阳;风痰阻络证者配丰隆、合谷以祛痰通络;痰热腑实证者配丰隆、内庭以清热化痰;气虚血淤证者配气海、血海以益气活血;阴虚风动证者配太溪、风池以补肝益肾。
4 结论
综上所述,灸法治疗脑卒中后偏瘫文献中,患者以痉挛性偏瘫、缺血性卒中、气虚血淤型卒中居多,病程多处恢复期。 灸法类型以温针灸及温和灸为主,选穴多取阳经,尤以阳明经居多,其中曲池、合谷、肩髃、足三里为常用腧穴,常相互配伍。 目前脑卒中后偏瘫的灸治仍存在不足:辨证施护实施未得到全面开展;灸法治疗方案尚未统一,如灸时、灸程、灸频、穴位处方最佳方案,为目前研究的空白;评价指标缺乏客观性及安全性指标,且忽视了远期疗效。 为此,未来研究可进一步完善灸法治疗脑卒中后偏瘫研究,以期更好地促进患者康复。