无创辅助通气在新生儿呼吸窘迫综合征治疗中的应用进展

李柳青　黄翰武　张敏　石丰浪

[摘要] 在新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）的治疗中，有创辅助通气的不良后果，使得对无创辅助通气（non-invasive ventilation，NIV）模式的研究更加深入。NIV能显著改善早产儿RDS死亡率和减少使用有创辅助通气的不良后果。在不同的NIV模式中，经鼻间歇正压通气（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）较经鼻持续正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）有显著的优势。与NCPAP相比，加热加湿高流量鼻导管（heated humidified high-flow nasal cannula，HHHFNC）同样具有优势。此外，RDS应用插管后给予表面活性物质后拔管，续贯予NIV，能有更高的抢救成功率。故该文对目前NIV的各种模式进行综述分析。

[关键词] 新生儿;呼吸窘迫综合征;无创通气;经鼻间歇正压通气;持续气道正压通气

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）04（c）-0193-04

Application Progress of Non-invasive Assisted Ventilation in the Treatment of Neonatal Respiratory Distress Syndrome

LI Liu-qing， HUANG Han-wu， ZHANG Min， SHI Feng-lang

Department of Pediatrics， People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning，Guangxi，530021 China

[Abstract] In the treatment of neonatal respiratory distress syndrome （RDS）， the adverse consequences of invasive assisted ventilation have made the research on non-invasive ventilation （NIV） mode more in-depth. NIV can significantly improve RDS mortality and reduce the adverse consequences of using invasive assisted ventilation in preterm infants. In different NIV modes， nasal intermittent positive pressure ventilation （NIPPV） has significant advantages over nasal continuous positive airway pressure （NCPAP）. Compared with NCPAP， heated humidified high-flow nasal cannula （HHHFNC） also has advantages. In addition， after RDS application， after intubation， the surfactant was given after extubation， and NIV was continuously applied， which could have a higher rescue success rate. Therefore， this article reviews and analyzes the current NIV models.

[Key words] Neonate;Respiratory distress syndrome;Noninvasive ventilation;Intermittent positive nasal pressure ventilation;Continuous positive airway pressure

有創辅助通气有利于早产儿的存活，但其在治疗新生儿呼吸窘迫综合征可能导致支气管肺发育不良（BPD）的发病率增加，近几年来，NIV模式在新生儿RDS治疗中的优势越来越受到关注。NIV模式具有无创性，是新生儿呼吸系统疾病的首选通气疗法，备受临床青睐。但临床鲜有报道其通气模式、各通气模式的对比效果，且未普及新型通气模式的优势和作用。因此，临床对于NIV治疗新生儿疾病的可行性还有待商议，普遍认为其研究价值显著，实用价值需接受临床实践考验。该文将对目前NIV的各种模式及其优缺点进行综述分析。

1  常用无创辅助通气模式

1.1  经鼻持续气道正压通气（NCPAP）

NCPAP是新生儿重症监护病房中应用最广泛的无创通气模式[1]。其作用是保持气道通畅并维持功能残气量。

1.2  经鼻腔间歇正压通气（NIPPV）

NIPPV的应用结合了NCPAP和基线以上的吸气末正压支持。周期性呼吸增加潮气量，使二氧化碳排出增加，同时在呼吸暂停期间可维持肺泡的持续通气，增加FRC[2]。在RDS中早期联合使用表面活性剂可提高NIPPV的疗效。

1.3  经鼻双水平CPAP（N-BiPAP）

BiPAP的机制与NIPPV相似。它在预设的时间间隔内交替提供高水平和低水平的气道正压，与婴儿的呼吸模式不同步[3]。BiPAP传递的压力低于NIPPV，同时在设置时，其气道正压水平的高低值相差不应超过3～4 cmH2O。此外，使用BiPAP时，在参数的设置上，Ti应更长，呼吸频率更低[4]。

1.4  经鼻高流量通气（HFNC）

NICU中NIV系列的最新通气模式是HHHFNC，它通过HFNC系统来输送加热和加湿的气体。HFNC系统由比鼻孔内径更小尺寸双鼻塞组成，氧气或氧气和空气的混合物通过该鼻塞以>1 L/min的流速输送。HFNC的作用机制目前认为主要有：①降低气道阻力和减少呼吸功。②通过冲刷上呼吸道鼻咽通气死腔区提高气体交换效率[5]。③给肺部提供正压的肺复张压力。在美国等发达国家，约三分之二的NICU中，HHHFNC的使用日益增多，主要原因是其易于应用和维护，不需要对鼻腔进行密封也减少了婴儿的痛苦，但这种NIV模式的主要缺点是无法监测其所提供的压力。

2  无创辅助通气模式对比

2.1  NCPAP与NIPPV

Paula Cowan等的系统分析[6]，为571名呼吸窘迫早产儿进行呼吸支持，NIPPV在预防呼吸衰竭和减少插管需要方面比NCPAP更有效。早产儿早期使用NIPPV代替NCPAP，在72 h和7 d时对机械通气的需求较低。相关学者[6]还发现NIPPV可以降低插管率及BPD发生率，拔管成功率有所提高。另一项RCT比较了在INSURE技术后使用NIPPV和NCPAP治疗，胎龄<34周、患有呼吸窘迫综合征的早产儿在两种NIV治疗的疗效和并发症方面的差异：NIPPV组再次插管率明显降低，住院时间缩短，BPD发生率降低 。

2.2  NCPAP与HFNC

一项关于早产儿的大数据随机对照试验发现，无论是作为初始呼吸支持还是拔管后支持，HFNC与NCPAP相比，在疗效和安全性方面没有差异[8]。因此，作者认为HFNC与NCPAP相比并无优劣，但NCPAP组鼻外伤发生率明显高于HFNC对照组。此外，无论高流量治疗是作为早产儿初始的还是拔管后的呼吸支持方式，在其失败的情况下，应提供抢救性NCPAP，以避免插管。同时，RDS早产儿随机接受HFNC或NCPAP作为INSURE技术后支持模式，观察到HFNC组与NCPAP组相比再插管率增加，然而，作者强调采用更高的流量>4 L/min可以解决这个问题[9]。

2.3  NIPPV与BiPAP

在比较SNIPPV和BiPAP时，研究结论显示两种NIV策略对VLBW新生儿早期RDS的治疗均有价值[12]。

3  是否同步

据报道使用同步NIMV可减少呼吸做功[11]。SNIPPV的优势亦包括了能改善胸腹同步性、减少插管需求和减少低血氧、心动过缓、中枢性呼吸暂停、BPD和气漏综合征发生率[12]。对78例胎龄<32周的早产儿应用SNIPPV作为拔管后或NCPAP失败后的呼吸支持方式，表明约70%以上的呼吸衰竭早产儿的插管需求减少。SNIPPV由于减少了对机械通气的需求，减少了表面活性剂的额外使用量，显示出作为INSURE技术后一种良好的呼吸支持方式的潜力，它被认为能增强肺表面活性物质的分布[13]。

4  产房及新生儿监护室无创通气

目前在产房或生命最初几个小时内用于稳定生命体征的唯一NIV模式是NCPAP，单独使用或与INSURE技术联合使用[14]。一项试验比较了极早产婴儿从产房开始的早期CPAP治疗与早期表面活性剂和机械通气治疗比较，虽然在死亡率和BPD发生率上没有显著差异，但CPAP组可减低插管率、产后皮质类固醇应用和减少通气时间[15]。研究还发现，在有RDS風险或有RDS的婴儿中，早期使用表面活性剂和NCPAP治疗后，BPD的发生率降低，插管的需要减少，气漏综合征的发生率降低[16]。尽管早期在产房使用NCPAP，可降低BPD的风险，但NCPAP的失败率仍然很高，据报道，VLBW婴儿中有50%的失败率[17]。早产儿NCPAP失败的原因常为RDS，表面活性剂的使用时间是预防BPD的关键因素，因为出生后2 h内给药（即晚期抢救性表面活性剂治疗）显示能降低BPD的发生率[18]。

5  新的NIV模式

经鼻高频振荡通气（NHFOV）在不与婴儿呼吸同步的情况下，向气道提供振荡的压力波形，有助于增强二氧化碳的清除和肺泡的复张[19]。一项纳入足月新生儿模型的研究表明，与NCPAP和NIPPV相比，NHFOV在清除二氧化碳方面具有优势，其效果是NIPPV的三倍。此外，它能显著降低二氧化碳水平，降低低氧血症、呼吸暂停和心动过缓发的发生率。NHFOV的常见不良反应是由于分泌物增多、分泌物粘稠和腹胀引起的上呼吸道阻塞。最近的一项研究比较了早产儿（28～34周）INSURE技术后出现中-重度呼吸窘迫时NHFOV与NCPAP的治疗效果，发现当使用NHFOV时，插管要求显著降低[20]。

神经调节通气辅助（NAVA）可以侵入性或非侵入性地提供给自发呼吸的婴儿。它是病人控制的，利用膈肌电活动（EDI）通过呼吸机进行同步的、压力控制的呼吸辅助通气模式。中枢性呼吸暂停，由于缺乏EDI信号，可触发NAVA系统的备用通气模式[21]。由于这将解决因呼吸暂停发作而导致的NCPAP失败的问题，NAVA将是一种理想的NCPAP过渡替代方法。此外，使用NAVA实现的同步性可以实现早期拔管。Stefan Schumann等[22]人提出的新生儿NAVA临床实践指南将NIV-NAVA定义为类似于侵入性NAVA，但通气方式是通过鼻腔或单鼻咽管或面罩。NIV-NAVA包括一个气漏补偿系统，适用于高达95%的气漏。NAVA和NIV-NAVA的优点是相似的，即更好的患者-呼吸机交互作用和同步性，提高气体交换效率[23]。

6  結论

为了寻求在RDS管理和BPD预防中获得成功的的最佳的NIV呼吸支持方法，还需要进一步的研究。NIPPV因其显著的效益正在迅速取代NCPAP。NAVA、NHFOV和SNIPPV是很有前途的呼吸支持模式，但与更常见的NIV模式相比，它们需要更大的RCT来验证其在不同婴儿组中的安全性和有效性。尽管NIV-NAVA的长期效果仍有待确定，但它可能是近期内可能超过目前常用呼吸支持策略的NIV模式之一。

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（收稿日期：2020-01-04）