甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效分析

张存虎

[摘要] 目的 分析甲氨蝶呤聯合宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效。 方法 方便选取该院妇产科收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者60例进行观察，患者在2017年1月—2019年10月期间被收治入院，并依据奇偶数随机标号结果分组，其中对照组采用甲氨蝶呤+清宫手术治疗，观察组采用甲氨蝶呤+宫腔镜手术治疗，对比两组患者的疗效、临床指标。 结果 观察组患者的治疗总有效率达到了96.55%（28例），对照组为70.00%（21例），其中3例患者中转宫腔镜手术，1例被迫切除子宫，两组数据差异有统计学意义（χ2=5.454，P<0.05）;观察组术中出血量为（36.38±13.87）mL，血清β-HCG降至正常时间为（21.12±5.28）d，住院时间为（13.62±3.18）d，月经来潮时间为（38.72±3.25）d，各项数据较之对照组差异有统计学意义（t=16.126、14.043、11.116、12.895，P<0.05）。 结论 甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠具有较高的安全性，而且疗效显著，手术损伤较小，术后恢复更快。

[关键词] 甲氨蝶呤;宫腔镜手术;剖宫产术后子宫瘢痕妊娠;临床疗效;安全性

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）04（c）-0004-03

Analysis of Methotrexate Combined with Hysteroscopy for Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section

ZHANG Cun-hu

Department of Obstetrics and Gynecology， Yanggu County People's Hospital， Yanggu， Shandong Province， 252300 China

[Abstract] Objective To analyze the effect of methotrexate combined with hysteroscopy on uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods Sixty patients with uterine scar after cesarean section admitted to our department of obstetrics and gynecology were conveniently selected. The patients were admitted between January 2017 and October 2019. They were grouped according to the results of odd and even random labeling， of which， the control group was treated with methotrexate + hysterectomy， and the observation group was treated with methotrexate + hysteroscopy. The efficacy， clinical indicators were compared between the two groups. Results The total effective rate of treatment in the observation group reached 96.55% （28 cases） and that in the control group was 70.00% （21 cases）. Among them， 3 patients were converted to hysteroscopy and 1 was forced to remove the uterus. The data difference between the two groups was significant （χ2=5.454，P<0.05）; the intraoperative blood loss in the observation group was （36.38±13.87）mL， the time for serum β-HCG to fall to normal was （21.12±5.28） d， and the hospital stay was （13.62±3.18）d The menstrual tide time was （38.72±3.25）d， and the data were significantly different from the control group（t=16.126，14.043，11.116，12.895 P<0.05）. Conclusion Methotrexate combined with hysteroscopy for uterine scar pregnancy after cesarean section has high safety， and it has significant curative effect， less surgical injury and faster postoperative recovery.

[Key words] Methotrexate; Hysteroscopic surgery; Uterine scar pregnancy after cesarean section; Clinical efficacy; Safety

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种异位妊娠疾病，该疾病的临床发病率并不高，这是一种胚囊在剖宫产子宫瘢痕处着床的妊娠情况[1]。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠可导致子宫破裂以及大出血等危险情况，对孕妇生命安全有着严重威胁，而且远期并发症风险高，如果在手术操作过程中病灶清除不彻底，也可能引起大出血情况[2]。近几年，微创技术不断发展，有学者认为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的治疗中应用宫腔镜手术的疗效和安全性都更为理想，宫腔镜手术损伤较小，并且能够比较安全彻底的清除病灶，在手术操作上也存在诸多的优势[3]。基于此，该文对甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效进行了分析，并方便选取了2017年1月—2019年10月期间被收治入院的60例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者进行观察，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院妇产科收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者60例进行观察，并依据奇偶数随机标号结果分组，其中对照组采用甲氨蝶呤+清宫手术治疗，观察组采用甲氨蝶呤+宫腔镜手术治疗，每组30例患者。观察组患者的年龄段为24～39岁，年龄中位数（26.5±1.4）岁;剖宫产次数1～3次，平均次数为2次;患者停经时间段在32～69 d之间，平均时间（47.5±1.6）d。对照组患者的年龄段为22～38岁，年龄中位数（25.9±1.7）岁;剖宫产次数1～4次，平均次数为2次;患者停经时间段在35～65 d之间，平均时间（46.2±1.7）d。所有患者入院时血HCG均在1326 U/L以上。两组患者年龄、剖宫产次数等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），可以进行分组比较，研究获得了患者、患者家属以及医院伦理委员会批准。

1.2  方法

对照组患者采用甲氨蝶呤+清宫手术治疗，超声引导下在妊娠囊内注射甲氨蝶呤（国药准字H31020644），单次50 mg，观察患者血清β-HCG，14 h内降低水平低于50%则再次以相同剂量注射甲氨蝶呤，直至血清β-HCG下降水平不低于80%，而后在超声引导下实施清宫手术。观察组患者则采用甲氨蝶呤+宫腔镜手术治疗，超声引导下在妊娠囊内注射甲氨蝶呤，单次50 mg直至血清β-HCG下降水平不低于80%后给与宫腔镜手术治疗，设备使用Olympus 4.5 mm宫腔检查镜、8.5 mm宫腔电切镜及配套设备，电切功率设置为80 W，电凝功率设置为50 W，超声检查使用DP5600型超声诊断仪，探头频率设置为3.5 MHz。指导患者取截石体位后，实施蛛网膜下隙与硬膜外联合阻滞，常规消毒，经超声探查子宫位置，寻找病灶，观察子宫前壁峡部厚度，并经阴道置入宫腔镜镜体于宫腔内，观察宫腔大小、形态和病灶，在超声配合下，清理粘连组织，电切清除病灶，实施电凝止血，术中注意保持子宫形态的完整性。术后给与1∶5体后叶素稀释液宫颈注射，常规抗感染治疗，并给与促进宫缩类药物治疗。其中对照组患者若在术中出现大出血情况则中转宫腔镜手术，必要时切除子宫。

1.3  观察指标

参照以下指标评价患者疗效：患者术后血清β-HCG在15 d内恢复至正常水平，阴道出血在15 d内消失，未见腹痛情况，体征完全消失为治愈;患者术后血清β-HCG进行性降低，30 d内恢复正常，阴道出血在15 d内消失，体征基本恢复为有效;与以上之描述均不符合为无效，有效率=（治愈+有效）例数/30×100.00%。对比两组患者的手术出血量、住院时间、血清β-HCG降至正常时间以及月经来潮时间。

1.4  统计方法

该次试验数据使用SPSS 19.0统计学软件检验，计数资料[n（%）]以χ2检验，计量资料（x±s）以t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床疗效

观察组患者的治疗总有效率达到了96.55%（28例），并顺利完成手术，对照组总有效率为70%（21例），其中3例患者在术中出现大出血中转宫腔镜手术，发生率为10.00%，1例患者被迫切除子宫，发生率为3.33%，两组总有效率数据差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  临床指标观察

观察组术中出血量、血清β-HCG降至正常时间、住院时间、月经来潮时间、数据较之对照组差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠属于异位妊娠疾病，该疾病下孕囊完全被子宫肌纤维和瘢痕纤维包绕，无法正常妊娠[4]。该疾病风险较大，容易导致子宫破裂、大出血等危险事件，危急患者生命安全。过去，人们对于子宫瘢痕妊娠的认知较少，因此临床中常出现误诊和漏诊情况，耽误了疾病的治疗[5]。近几年，随着人们对该疾病认知度的加深，临床中治疗子宫瘢痕妊娠的方式也越来越多样化，例如宫腔镜手术。

研究认为，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠在确诊后应当在第一时间终止妊娠，杀死胚胎并排出体外，同时，在术中需要尽可能的保护患者子宫，维持其形态的完整性，最大限度的确保患者正常的生理结构[6]。甲氨蝶呤注射治疗是临床中应用比较广泛的一种方式，本药属于叶酸还原酶抑制药，具有干扰DNA生物合成的作用，在临床中常被用于治疗肿瘤疾病、葡萄胎等等，甲氨蝶呤治疗本病可以让绒毛及蜕膜组织变性并坏死[7]。但是单纯药物治疗的适应症比较狭窄，临床中一部分患者经治疗后出现了大出血情况[8]。清宫手术是一种传统的手术治疗方式，但由于损伤较大，因此现在一般不推荐使用。

从该次研究结果来看：观察组患者的治疗总有效率达到了96.55%（28例），对照组为70%（21例），其中3例患者中转宫腔镜手术，1例被迫切除子宮，两组数据差异有统计学意义（P<0.05）。甲氨蝶呤+清宫手术治疗的有效率比较低，而且风险大，手术成功率低，极容易引起大出血。相对而言，甲氨蝶呤+宫腔镜手术一次性成功率高，治疗效果好，而且更为安全，术中未见大出血情况。宫腔镜手术能够在设备支持下观察宫腔内情况，准确的找到并清除病灶，创伤小，止血彻底，可以更好的保护和保留患者子宫[9-13]。结果2.2也显示：观察组术中出血量为（36.38±13.87）mL，血清β-HCG降至正常时间为（21.12±5.28）d，住院时间为（13.62±3.18）d，月经来潮时间为（38.72±3.25）d，各项数据较之对照组差异有统计学意义（P<0.05）。宫腔镜手术病灶清除彻底，对子宫损伤小，因此术后的恢复速度更快[14]，谢淑红[15]在其研究中也指出：宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠术中出血量为（40.64±13.26）mL，血清β-HCG降至正常时间为（20.17±5.17）d，住院时间为（13.16±3.47）d，月经来潮时间为（35.76±3.37）d，各项数据较之清宫术差异有统计学意义（P<0.05），其研究与该研究论证观点基本保持一致，仅有较小的数据差异，可能与病例数差异有关。

綜上所述，甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠具有较高的安全性，而且疗效显著，手术损伤较小，术后恢复更快。

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（收稿日期：2020-01-07）