刘小虹治疗支气管哮喘用药规律探讨

刘城鑫， 洪海都， 吴鹏， 郑文江， 李冬婷， 谭惠敏，詹少锋， 陈创荣（刘小虹）

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种气道炎性细胞介导的炎症性疾病，临床表现多见喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，气道高反应性是该疾病的特点[1]。西医治疗哮喘重点在于尽快缓解症状、解除气道高反应性和改善低氧血症，其中短效β2受体激动剂（SABA）是缓解哮喘最有效的药物[2]。现代医学药物治疗哮喘在控制症状方面较佳，但其远期疗效不甚理想。中医学将支气管哮喘归属“哮病”“喘证”等范畴。中医治病注重标本兼治，中医药治疗支气管哮喘具有一定的优势。中医临床对支气管哮喘的治疗多从虚实辨治[3]，实证多见外寒证、痰浊证、痰饮证、痰热证，虚证多见肺气虚、脾气虚、肾气虚、肾阳虚等，亦可见虚证兼夹血瘀。刘小虹教授为广东省名中医，从医30余年，在临床上运用中药治疗支气管哮喘具有显著疗效。以下通过收集整理刘小虹教授治疗哮喘的门诊处方，录入中医传承辅助平台（V2.5）和古今医案云平台（V1.5.7）进行数据挖掘，探讨其诊治支气管哮喘之用药规律。

1 资料与方法

1.1处方来源收集2017年12月至2019年1月刘小虹教授于广州中医药大学第一附属医院岭南名医诊区坐诊时运用中药治疗支气管哮喘的有效病例的处方资料。

1.2纳入与排除标准有效病例的病历资料的纳入标准：①病历患者的诊断符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《支气管哮喘防治指南（2016版）》[1]，并排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽；②病历记载详细、完整、准确，包括患者基本信息、年龄、诊次、病史、症状、诊断、方药等；③有不少于1次的复诊记录，并且治疗后患者主观症状或客观指标有改善者。

病历资料的排除标准：①病历患者不符合支气管哮喘诊断者，或确诊引起肺功能改变的其他疾病，如慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、肺结核、急性呼吸窘迫综合征、肺炎等急慢性肺部疾病及近期有手术、外伤等影响呼吸功能者，或合并其他心、脑、肾等危重疾病的患者；②病案中关键信息如主诉、现病史、刻下症状、证候诊断、方药等记录不完整者；③两次就诊记录之间在其他中医或西医门诊开具处方治疗的支气管哮喘者。

1.3数据规范化与录入①辨病与辨证参考中国中医药出版社出版的《中西医结合内科学》[4]中呼吸肺病系支气管哮喘篇的中医辨证内容，以及上海科学技术出版社出版的《中医诊断学》[5]，录入有辨病辨证意义的症状，同时还参考了刘小虹教授临证问诊经验；②参照《中药学》[6]规范统一药物名称，如将“蛤壳”规范化为“海蛤壳”，将“冬瓜子”规范为“冬瓜仁”等；③由两位研究者分别将门诊病历录入Microsoft Excel中，由第三者进行数据审核并按照标准进行规范化处理，最后统一导入中医传承辅助平台（V2.5）以及古今医案云平台（V1.5.7）中，再对数据进行深入分析挖掘。

1.4数据统计与分析研究者在中医传承辅助平台（V2.5）临床采集系统中依次录入筛选的门诊处方，并执行频次统计、组方规律、新方分析等数据分析功能，分别得出单味药物的频次、药物组合模式、核心组合及新方组合。同时将整理无误的Microsoft Excel表格数据直接导入古今医案云平台（V1.5.7）并完成映射，执行数据标准化选项，并将结果批量加入分析池中，执行全部药物四气五味的频率统计，并生成雷达图；执行“症状—药物关联”功能，得出症状与药物之间的规律。其中，置信度代表当“-＞”左侧的药物或症状出现时，“-＞”右侧药物出现的概率；支持度表示药物与药物或症状与药物同时出现的比例；提升度代表症状与药物之间的相关性，提升度为1时表示无相关性，＞1表示正相关，＜1表示负相关。

2 结果

2.1药物频次及性味分析共收集有效病例97例，录入97首门诊处方，合计85味中药，其中使用频数大于15的中药总计26味，频次由高到低依次分别为杏仁、防风、浙贝母、款冬花、紫菀、甘草、法半夏、炙麻黄、紫苏叶、紫苏子等，结果见表1。对全部药物的药性与药味进行统计，其中温药共出现448次，寒药共出现241次，平药共212次，结果见图1；药味多以辛苦甘为主，其中辛味共出现633次、苦味共449次、甘味387次，具体见图2。

2.2药对组合及关联规律分析根据Apriori算法[7]，药物之间相关度越高，越能体现其核心药对规则，故经多次调试，将本研究药物组合的频度设置为60，得出25个药对，并列出其置信度，结果见表2、图3。

2.3症状与用药规律分析表3结果显示，刘小虹教授在治疗支气管哮喘的常见症状如咳嗽、喘、哮的用药中，多采用杏仁、浙贝母、防风、款冬花、紫菀、炙麻黄等中药。以上药物提升度均＞1，提示症状与药物关联呈正相关。在治疗咳痰症状时，包括咳痰量多、量少，咳痰清晰、黏稠，单声咳、连声咳等不同，刘小虹教授亦常多用上述6味中药。

表1 出现频次≥15次的药物Table 1 Herbs with the frequency ≥ 15 n/次

图1 药性统计雷达图Figure 1 Radar chart for the properties of the included herbs

图2 药味统计雷达图Figure 2 Radar chart for the flavor of the included herbs

表2 支持度≥60次的药对组合Table 2 Herb-pair combinations with the support≥60

图3 药物关联规则分析结果的网络化展示Figure 3 Network diagram for the results of herbal association rules

表3 症状与用药规律模式Table 3 Association rules for symptoms and herbs

2.4核心组合与新方聚类分析经大量系统调试研究，当相关度8，惩罚度2时，得出的结果较符合临床实际[7]，故本研究采取该系统值进行复杂系统熵聚类分析，共得到核心组合14个，新方组合7首，结果表4、表5。核心组合及新方的网络展示图见图4、图5。

表4 治疗支气管哮喘用药的核心组合Table 4 Core herbal combinations for the treatment of bronchial asthma

表5 治疗支气管哮喘方药的新方组合Table 5 New candidate recipes for the treatment of bronchial asthma

3 讨论

支气管哮喘急性发作时，多辨证处以小青龙汤、射干麻黄汤以攻逐内饮、外散风寒，或用定喘汤清热化痰平喘[8]，因痰邪乃哮喘发作之内在病机，宣肺化痰是其正治之法[9]。刘小虹教授深谙朱丹溪“既发以攻其邪气为急”之旨，认为哮喘的治疗关键在于祛风，风邪既去，则无以引动胸胁之伏痰内饮，临床常用祛风化痰之射麻止喘方，待哮喘缓解后再行健脾化痰之治，处方多拟四君子汤合玉屏风散补益肺脾之气[10]。

图4 治疗支气管哮喘核心组合的网络化展示Figure 4 Network diagram of the core herbal combinations for the treatment of bronchial asthma

图5 治疗支气管哮喘新方组合分析结果的网络化展示Figure 5 Network diagram of the new candidate recipes for the treatment of bronchial asthma

对全部处方中出现的药物进行频次统计，用药频次居前的为杏仁、防风、浙贝母、款冬花、紫菀、甘草、法半夏、炙麻黄等。频次最高的药物为甘苦温之杏仁，味甘能入足太阴脾经以祛湿化痰，味苦则泄，故主咳逆上气。因哮喘之病机多为风邪触动内饮，气逆上冲，肺失肃降所致，遂以杏仁味苦制肺，使其不至宣发太过，令肺复宣降之权；又以其性温，禀火土之气，《本草经解》谓之能“益心阳而伐水邪”。现代药理研究表明，苦杏仁苷能降低平滑肌的兴奋度，是治疗哮喘的主要有效成分[11]。防风是风药中的润剂，祛风解表之力较强，又能胜湿止痉。刘小虹教授或取之能祛风散寒以解诱发哮喘发作之风邪，或用于哮喘缓解期以御外风之侵袭，避免哮喘再发，常与五指毛桃、白术合用，仿玉屏风散之意。祛风解痉方药能有效控制哮喘发作，改善气道阻塞，有效防治哮喘气道高反应性[12]。浙贝母味辛苦，能清热化痰、散郁泻火，主治咳嗽上气之症。浙贝母、杏仁相配，则化痰平喘之力更显著，为刘小虹教授临证常用之药对组合。紫菀、款冬花入肺经，辛苦温，亦主喘咳上气。纵观其余药物，或以炙麻黄、紫苏叶、细辛加强温肺平喘之力，或以法半夏、海蛤壳、莱菔子加强化痰散结之力，或以枇杷叶、桔梗、牛蒡子加强止咳清肺之效。此外，刘小虹教授亦推崇地龙平喘之功，临证常询问患者有无对虾蟹过敏，如无，则佐入地龙以清热祛风平喘。地龙配以麻黄、杏仁、僵蚕等，能有效发挥治疗支气管哮喘的作用[13]。如患者诉胸满胀闷，呼吸不利，刘小虹教授则常用理气宽胸之枳壳，麸炒后药效更佳。支气管哮喘患者发作前多见鼻塞鼻痒，来诊时或诉鼻塞流清涕，因肺开窍于鼻，刘小虹教授主张肺鼻同治，运用辛夷花散寒通鼻窍，或配伍苍耳子同用。由四气五味的雷达图可知，全部方剂中出现的药物以温药多见，体现“病痰饮者，当以温药和之”的治则。有关期刊论文中治疗支气管哮喘处方的数据挖掘[14]也显示，治疗支气管哮喘的药物性味以辛温、甘温为主。哮喘病机多见痰阻气逆，外寒内饮，故谴方用药以温药解表散寒，以辛味宣肺泻实平喘，以苦味降逆下气、止咳化痰，甘味补益肺脾之虚兼能调和诸药。

由表2可知，支持度较高的药物组合主要以清热化痰、止咳化痰、祛风止咳、解痉平喘等功效为主，以杏仁、紫菀、款冬花、浙贝母、防风、紫苏子、紫苏叶、炙麻黄、法半夏、甘草为主要药物组成。上述部分药物加射干、地龙、海蛤壳，即是刘小虹教授治疗哮喘常用方“射麻止喘方”的主要药物组成。其中“防风—紫苏叶”药对乃刘小虹教授祛风散寒之经验药对，其中紫苏叶解表散寒，可增强防风祛散外风之力，使风邪去而咳喘平。“紫苏子—紫苏叶”配伍既能清化肺中所储之痰，又能外散风寒，风痰并治，令风熄而喘促平，痰化而咳止。其中，与咳、喘、哮症状均呈正相关的有杏仁、浙贝母、防风、款冬花、紫菀、炙麻黄等中药。

由复杂系统熵聚类得到的核心组合是由刘小虹教授临床常用方之射麻止喘方、温胆汤、自拟三叶汤等演化而来。由此组合而成的新方1中，半夏主入脾经以燥湿化痰，紫苏子入肺经以降气消痰，是为化痰之主药，另佐牛蒡子以解毒利咽，桔梗载药上行入肺，诸药合用，使痰消喘平咳止。新方2中，“诃子—猫爪草”能疏风止痒，刘小虹教授常用于治疗风邪留恋不解，致咽中发痒所作之刺激咳。临床或见有气上冲之气顶咳，兼见口干苦，则佐加代赭石降逆止咳，玄参清热泻火解毒。若咳甚并见咽痛甚，为防敛肺太过，则去诃子，无明显口干苦，可去玄参，加岗梅根增强利咽止痛之力，借柴胡提升少阳经气之性，令代赭石不致重降太过，是为新方3之方义。新方4中“紫菀—款冬花”是治疗肺系疾病之常用药对，可温散肺寒，补肺气，祛痰止咳平喘。紫苏叶发汗解表、温胃和中，鸡内金健脾消食和胃。四药合用，为肺胃同治之法。新方5中竹茹、茯苓是取温胆汤之意，能加强浙贝母清热化痰止咳之功，配“紫菀—款冬花”药对，主要用于痰热内生之热哮。新方6是由刘小虹教授治疗咳嗽之自拟经验方“三叶汤”[15]化裁而来，可用于哮喘缓解期不慎感受风热之邪而发之咳嗽。新方7相较于新方5，则清热之力减弱，化痰之力更强，其中枳壳又能理气宽胸、清上焦之郁热。

综上，刘小虹教授诊治支气管哮喘，认为风盛痰阻为其主要病机，以祛风化痰为治疗大法，配伍应用止咳平喘之品，药物性味以辛甘温为主。