基于数据挖掘的针刺治疗中风后抑郁的选穴规律分析

郑丹妮， 刘悦， 刘通

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省第二中医院，广东广州 510030）

中风后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指脑卒中后出现的一类器质性精神障碍，临床上除了脑卒中的肢体、言语障碍等症状外，还伴有情绪低落、思维迟缓、意志活动减退、认知功能损害等[1]。随着人口老龄化及人们日常饮食结构、生活方式的改变，中风病发病率持续增高[2]，而抑郁并发症在中风患者中所占比率也呈上升趋势[3]。目前，临床上治疗PSD，中医手段主要有中药、中成药、针灸、五行音乐疗法、耳穴贴敷，西医治疗有药物（主要是抗抑郁药）、心理治疗、重复经颅磁刺激等[4-5]。大量研究证明，针刺治疗PSD疗效显著，且简便易行、价格低廉[6]。本次研究采用数据挖掘技术，通过分析近10年针刺治疗PSD的选穴规律，提取出临床中常用穴位与核心组穴，总结出最佳选穴方案，为临床中腧穴处方的选取提供参考，同时进一步推广针刺在中风后抑郁中的应用。

1 资料与方法

1.1检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普全文数据库（VIP）三大数据库。主要的检索词包括“针刺”“针灸”“针”与“中风”“脑出血”“脑卒中”“卒中”“脑梗死”“脑梗塞”及“抑郁”“郁证”，采用主题词组合检索。所有数据库检索日期均从2009年9月1日至2019年8月31日，选取数据库中收录的针刺治疗中风后抑郁的中文临床文献。

1.2文献纳入标准

①明确诊断为中风后抑郁；②以针刺为主要治疗手段的临床研究报告；③明确给出针刺处方；④处方限定为十四经穴、经外奇穴；⑤所采用的诊断与疗效评价标准为国际或国内同行公认的通用标准；⑥以症状缓解程度为观察指标。

1.3文献排除标准

①会议文献；②非临床研究文献；③重复发表文献，仅取1次；④每组样本量低于30例；⑤对照组含有针刺手段。

1.4数据处理

由两名研究人员独立完成，严格按照纳入和排除标准筛选文献，如有争议，协商解决。筛选后的文献录入到Excel表格中，利用Excel软件建立针刺治疗中风后抑郁的处方数据库，进行描述性分析后，再运用IBM SPSSModeler 18.0和IBM SPSSStatistics 24.0软件进行关联分析和聚类分析。

2 结果

2.1一般情况

检索数据库共获得合格文献95篇。参考全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《针灸学》[7]，对文献中选取的经络、穴名进行了标准化，共得到95条处方。本研究主要对针刺治疗中风后抑郁文献的选穴规律进行深入挖掘，找出常用穴位和核心组穴的一般规律。

2.2描述性分析结果

2.2.1 穴位选用频次分析

统计95条针刺处方穴位选用频次，共涉及97个穴位，穴位选用频次共计929次，穴位选用频次较高的依次是百会、太冲、内关、三阴交、神门、四神聪、印堂等，结果见表1。

表1 针刺治疗中风后抑郁频次大于15次的穴位分布Table 1 Acupoints distribution of frequency more than 15 in acupuncture treatment for post-stroke depression

2.2.2 经脉选用频次分析

对95条处方的穴位进行归经处理，经统计经穴94个，经外奇穴3个，其具体经脉分布情况详见表2。表2结果显示：14条正经中（包括任督二脉），针刺治疗中风后抑郁所用的穴位共涉及到14条经脉。其中，督脉、足太阳经、足厥阴经的使用频次较高，共计402次，占总频次的43.28%，用穴36个，占经穴个数的37.11%。

2.2.3 部位选用频次分析

按部位规范针刺治疗中风后抑郁的选穴分布情况，结果见表3。表3结果显示：针刺治疗中风后抑郁，主要选取头面颈项部和下肢部的穴位。

2.2.4 特定穴运用分析

见表4。针刺治疗中风后抑郁的数据库中特定穴总频次为1 025次，穴位总计89个。使用频次较高的特定穴依次为五输穴、交会穴、原穴，共计633次，总计49个，占经穴个数的61.76%。使用频次排在最前的5个特定穴是百会、太冲、内关、三阴交、神门。五输穴的使用频次远大于其他特定穴，占25.56%；其次是交会穴占20.98%，原穴占15.22%。

表2 针刺治疗中风后抑郁经脉选用频次Table 2 Meridian selection frequency of acupuncture treatment for post-stroke depression

表3 针刺治疗中风后抑郁部位选用频次Table 3 Position selection frequency of acupuncture treatment for post-stroke depression

表4 针刺治疗中风后抑郁特定穴选用分析Table 4 Special points selection analysis of acupuncture treatment for post-stroke depression

2.3关联规则分析

选用IBMSPSSModeler 18.0数据分析软件将使用频次大于10次的24个穴位进行关联规则分析，得出的关联关系如图1所示。穴位之间的线条越粗，表示这2个穴位之间的相关性越高。由图1可见，“百会—内关”的相关性最高，其次是“百会—三阴交”。设置支持度≥15%，置信度≥90%，获得24条关联规则，结果见表5。置信度表示前项出现时后项有多大概率出现，支持度表示前项和后项同时出现的概率有多大，如选用印堂、三阴交时，选用百会的概率是100%，支持这一关联规则的处方所占比例为21.05%。

2.4聚类分析结果

选用IBM SPSSStatistics 24统计软件对使用频次大于10次以上的穴位运用ward联接进行聚类分析。由图2聚类分析冰柱图结果可见，若按群集数7来分，行间—脾俞—肝俞—肾俞—心俞，神庭—四神聪—膻中—神门，气海—关元—丰隆—期门—太溪—足三里，阴陵泉—血海，合谷—太冲，三阴交—内关，人中—印堂—百会。由图3聚类分析树状图结果显示，将频次是10次以上的23个腧穴分为两类，经分析揭示一类是辨证配穴，一类为重点用穴。

图1 针刺治疗中风后抑郁穴位关联规则网络图Figure 1 Network diagram of acupoints association rules of acupuncture treatment for post-stroke depression

表5 针刺治疗中风后抑郁常见穴位组合模式Table 5 Common acupoints combination modes of acupuncture treatment for past-stroke depression

图2 针刺治疗中风后抑郁穴位聚类分析冰柱图Figure 2 Icicle chart of acupoints cluster analysis of acupuncture treatment for post-stroke depression

图3 针刺治疗中风后抑郁穴位聚类分析树状图Figure 3 Dendrogram of acupoints cluster analysis of acupuncture treatment for post-stroke depression

3 讨论

中风后抑郁，是先发“脑卒中”后继发“抑郁综合征”，是郁证的一种，其发病与中风相关，病机复杂，多种因素相互影响，交互为患[8]。关于“郁证”，医学古典《黄帝内经》中有较具体的描述，认为人体脏腑经络、气血津液、饮食情志的滞塞、郁结等变化，皆因气机不畅衍生“郁”病[9]。元代著名医家朱丹溪在总结六淫七情、痰饮瘀血等内外致病因素下提出的“六郁”学说更精确地定义“郁证”，认为气、湿、热、痰、血、食皆可相因为病，或单独致病，或转化兼夹而成气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁。而后世在前人的理念及经验上，明确指出“郁证”的概念，即由于情志不舒、气机郁滞所致引起心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷等临床表现的一类病证。总结“郁”与肝、脾、心脏腑阴阳失调相关，并提出治以疏肝理气为主要治法，辅以苦辛通降、平肝熄风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等治法。

中风后抑郁，这一病名在中医古籍经典中无明确记载，亦无明确提出相关治疗，但在借鉴中风病及郁证的辨证、治法下，后人在治疗本病证上也有一定的经验疗效，并致力于探索针刺应用。本研究描述性分析发现规律如下。

腧穴方面，排名前10位的依次是百会、太冲、内关、三阴交、神门、四神聪、印堂、神庭、足三里、太溪。徐博佳等[10]研究发现，针刺抑郁症模型大鼠“百会”“神庭”“四神聪”，对其行为学改变有治疗作用。张雪淳[11]通过研究电针与手针抑郁模型大鼠“四关穴”得出两种治疗方法均能影响大鼠脑内谷氨酸的代谢，并能改善大鼠行为学评分。孙华等[12]通过针刺、艾灸抑郁模型鼠的“百会”和“足三里”，均发现行为学指标可改善至接近正常水平。韩毳等[13]研究发现，电针慢性应激抑郁模型大鼠“百会”和“三阴交”能够调节亢进的HPA轴功能。百会属督脉，是督脉与足太阳经交会穴，阳气最盛之处，能开窍醒脑、回阳固脱；四神聪属经外奇穴，位于头部，效如其名，具有醒神开窍、清利头目的功效；神庭是督脉、足太阳、阳明之交会穴，与印堂同属督脉，均具有安神定惊、清头散风的作用。太冲属足厥阴肝经的原穴，脏腑病取原穴，具有调气理血、平肝熄风的作用；内关属手厥阴心包经的络穴，能治神昏、癔症等，具有宁心安神、理气止痛之功效。三阴交属足太阴脾经，是脾、肝、肾足三阴经的交会穴，具有滋补三脏之阴，行引火归元之效；神门属手少阴心经的原穴，主治“心”脏疾病，能够补益心气、安定心神；足三里为胃腑之下合穴，“胃”为后天之本，取之以扶正培元，是临床上强身健体之大穴；太溪是足少阴肾经的原穴和输穴，“输”喻作水流由小而大，由浅往深，经气渐盛，故太溪具有清热生气的功效，再者原穴主治肾脏疾病，而腰为肾之府，取之亦能强健腰肾。

经脉方面，使用最多的是督脉、足太阳膀胱经、足厥阴肝经。针刺督脉、足太阳经穴能减轻抑郁症大鼠海马神经元的损害，改善模型大鼠的活动、体质量等行为学表现[14-15]。“一源三岐”，督、冲、任三脉同起于胞中，与带脉交于腰腹，经大椎与手足六条阳经交会，“别绕臀，至少阴......上贯心”，督脉循行与脏腑经络交汇广泛，且“起于下级之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，而肾藏精，精能生髓，精髓沿脊柱上充于脑，濡养脑府。脑是生命机能的主要调节器，是思维的器官，心理、意识的物质载体。脑髓充盈，不仅能改善卒中后“偏身不枯”的肢体功能，亦能调节心理，组合思维，增进智力。足太阳膀胱经，“循肩髆内，夹脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱”，依据其循经走向，古人认为背俞穴与脏腑、脊柱关系密切，现代临床研究上亦发现背俞穴皮下组织层结构通过神经和血管与相关脏腑沟通联系，佐证了背俞穴与相应脏腑之间气血贯注、内外相应的理论[16]。取足太阳膀胱经，既能调治脏腑，亦能补髓益智。足厥阴肝经，“挟胃，属肝，络胆”，主治肝胆病症、神志病。《医碥》云：“百病皆生于郁。而木郁是五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主。”肝主疏泄，调畅情志，肝气疏则气血和调，心情舒畅。本经具有疏肝理气、平肝熄风的功效，对情志抑郁或易怒等情绪异常有很好的治疗效果，临床上多有应用，杨煜珂等[17]运用解郁丸联合调神疏肝针刺法治疗肝气郁结型神志疾病疗效显著。肝经循行，还“连目系，上出额，与督脉会于巅”，入络与脑，针刺肝经五输穴能激活与感觉、运动、情感、语言等有关的脑区[18]，对卒中后肢体、语言功能障碍的治疗有协同作用。

从部位方面来看，针刺治疗中风后抑郁主要选取下肢部及头面颈项部的腧穴，体现远部取穴及近部取穴的治疗原则。针刺处方中腧穴的选择是基于阴阳、脏腑、经络、气血等学说，遵守“循经取穴”的指导方针，分为近部取穴、远部取穴和随证取穴等基本原则。远部取穴，选取距离患病部位远处的穴位，如头部疾病选取下肢穴位，然而所选的腧穴必在病灶经络上，且多选用交会穴、特定穴，体现“经络所过，主治所及”的治病思想。选取头面颈项部穴位，是因为中风后抑郁，乃先发中风，发病后或偏身不枯、口眼喎斜、言语不利等，与发病前发生巨大落差，情志刺激而发病。郝万山老师认为抑郁病机为心胆气虚，或脑神失养，或肝郁气结，或神窍痰蒙。故抑郁主要病位在肝，而与心、脾、肾相关，亦与神窍相关。神窍在脑，故中风后抑郁，病位在肝，亦在脑部。两者能互为影响，故治疗本病时选取近部穴位。

特定穴方面，五输穴运用最多，其次是交会穴。吴凯恩[19]利用五输穴补母泻子结合中药临床治疗抑郁症患者，疗效甚佳。

本研究进行了关联规律分析和聚类分析。关联规则分析结果显示：印堂—三阴交—百会相关性最高，其次是合谷—太冲。中风后抑郁病位在肝、脑，涉及心、脾、肾。百会、印堂是督脉的腧穴，督脉与全身阳经联系广泛，为“阳脉之海”，三阴交是脾足太阴之穴，联络足太阴、足少阴、足厥阴经，统交足三阴之脉，“一阳一阴”，选此三穴不仅能益脑髓体现了近部取穴和远部取穴的选穴原则，亦能阴阳并调彰显出阴阳互根互用、交感互错的万物化生的本质关系。合谷、太冲俗称“四关穴”。合谷，位于第一、二掌骨之间，也就是俗称的“虎口”。太冲，位于足背第一、二跖骨之间。两穴合称为“四关穴”，意即人体生命的关口。两穴各为本经的原穴，能调动脏腑元气，运转周身，流转三焦，调节人类生命活动。《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”气属阳，无形主动，主温煦；血属阴，有形主静，主濡养，两者交融相生，是生命活动的原动力。合谷所属之阳明经，气血丰富，补之能益气补血、泻之能泻气化瘀；太冲所属之厥阴经，少气而多血，主补血调经。两者相配，一阴一阳，一气一血，一脏一腑，一升一降，是一组具有阴阳经相配、上下配穴、气血同调、阴阳同调、脏腑同调的处方，具有疏肝利胆解郁、补气益血、补肝益肾等功效。

聚类分析结果分别用冰柱图和树状图表示。由冰柱图得出7个有效聚类群：肝俞—肾俞—心俞—脾俞—行间，神庭—四神聪—膻中—神门，气海—关元—丰隆—期门—太溪—足三里，阴陵泉—血海，合谷—太冲，内关—三阴交，百会—印堂—人中。由树形图可见，使用的穴位被分为两大类。第一类是内关、三阴交、百会、印堂、人中，调理髓海、解郁安神，是治疗中风后抑郁的重点要穴。其余19穴则归入第二大类，经分析分为5小组，各有侧重，可作为辨证配穴，如①肝俞—肾俞—心俞—脾俞—行间，补益心脾、滋养肝肾；②神庭—四神聪—膻中—神门，养心调神；③气海—关元—丰隆—期门—太溪—足三里，化痰解郁；④阴陵泉—血海，活血化瘀；⑤合谷—太冲，疏肝解郁。分别对应治疗脏气不足、忧郁伤神、气滞痰郁、肝郁血瘀、肝气郁结。可见，临床治疗中风后抑郁的针刺取穴，在选取重点穴位后，根据脏腑辨证再取配穴，以及注重脏腑阴阳调和。

综上，本研究通过描述性分析、关联规则和聚类分析，可得出近10年来国内文献研究中针刺治疗中风后抑郁的选穴规律，即：最常用穴位是百会、太冲、内关；常用的经脉是督脉、足太阳、足厥阴；主要选穴部位在下肢部及头面颈项部；特定穴中五输穴运用最多；常配伍使用的是印堂、三阴交、百会组合和合谷、太冲组合；在选取重点穴位后，根据脏腑辨证再取配穴。本研究利用数据挖掘对针刺治疗中风后抑郁的选穴进行分析总结，意义重大，通过数据整理后，从客观性层面分析得出的结果更遵守现代医学的严谨性，所得出的结果可为临床治疗和科学研究两个方面提供一定的参考依据。

本研究仍存在需改进的不足：①在整理处方数据时，过于单一，未将头针、耳穴、灸法等针灸疗法进行总结，这需扩大数据库再进一步研究分析；②数据库中所纳入的文献没有进行质量评价，科研上有失严谨，一定程度上影响分析结果的客观性与科学性；③所纳入文献仅为符合条件的临床研究，未对临床研究进行分析总结；④所纳入的文献仅为国内研究的中文文献，国外研究结果及国内英文文献没有纳入其中。