《伤寒杂病论》方治验二则

2020-07-09杨军谭颖颖陈丽名

中国中医药信息杂志 2020年6期

关键词：续命汤伤寒杂病论气短

杨军，谭颖颖，陈丽名

《伤寒杂病论》方治验二则

杨军，谭颖颖，陈丽名

陕西中医药大学，陕西咸阳 712046

《伤寒杂病论》方在临床用之得当，则效如桴鼓，尤其治疗疑难病效果更为明显。本文结合二则案例介绍《伤寒杂病论》方在临床中的具体运用，值得借鉴。

续命汤；大柴胡汤；中风；哮喘

疑难病一般是指临床症状纷杂罕见、病因病机复杂、诊治极为棘手、顽固难愈的病证[1]。随着生活方式及环境的变化，导致临床出现一些病情复杂的疾病。《伤寒杂病论》方在治疗疑难病方面有着独特的疗效，现举2例介绍如下，以抛砖引玉。

1 中风

患者，男，55岁，2018年10月21日初诊。语言不利、口眼歪斜1周余。患者平素羸弱，时有腹泻、心慌气短、乏力等，每次因有事外出则左上肢麻木，双手指活动无力，右下肢沉重，动则如踏棉花。今年国庆节因喜宴饮酒数杯后回家临窗而卧，醒来即口眼㖞斜、言语不清，身体活动受限，经外院西医正规治疗后，余证均减，惟口眼歪斜依然。刻见：左侧口角向右歪斜，颈项拘急不适，微汗乏力，精神萎顿，手指无力而不能自解衣扣，伴饮食不佳，眠差多梦，舌淡苔白，脉细弱。

分析：患者平素身体差，时有腹泻、心慌气短、乏力等，乃太阴脾虚之候；脾虚之体最易致外风侵袭，中风后经治疗，颈项拘急不适，无汗、乏力为太阳中风病；精神萎顿、脉细为少阴病；脾主四肢，太阴脾虚，气血瘀滞，不能濡养，故左上肢麻木、双手指活动无力；脾虚则不能运化水湿，故右下肢沉重。四诊合参，最后辨证为太阴、太阳、少阴合并病（中风），兼夹水饮、气郁，治当行气活血、通达营卫。遂用续命汤合麻黄附子细辛汤加减：麻黄9 g，桂枝20 g，太子参15 g，干姜10 g，当归20 g，炙甘草10 g，生石膏（先煎）24 g，川芎15 g，苦杏仁10 g，细辛10 g，制附片（先煎）10 g，葛根50 g。5剂，每日1剂，水煎，分3次温服，每次200 mL。并用㨰、按、揉、捏、拿、搓等手法配合穴位按摩和关节运动。

2018年10月27日二诊：患者颈项拘急不适消失，口眼歪斜恢复大半，双手指活动、下肢沉重感稍减，仍乏力心慌、眠差，精神萎顿及饮食转佳，出汗加重，脉细弱，辨证为太阳邪气已除，太阴、少阴合并，出汗加重乃卫气不固或麻黄剂量较大所致。守方加茯苓、白术，取苓桂术甘汤安心定悸之意；加黄芪既固表敛汗，又益气活血补脾，可一药数效。处方：麻黄5 g，桂枝20 g，太子参15 g，干姜10 g，当归20 g，炙甘草10 g，生石膏（先煎）24 g，川芎15 g，苦杏仁10 g，细辛10 g，制附片（先煎）10 g，黄芪50 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g。继服7剂。继续配合针灸按摩疗法。

2018年11月4日三诊：出汗及心慌气短消失，左手指及右下肢活动受限、沉重感进一步减轻，仍少许疲乏无力，稍劳累则精神不佳，舌淡苔白，脉微细。守方加大太子参、干姜剂量，以健脾活血、益气通络，并暗合黄芪桂枝五物汤、四君子汤之意以培补后天。处方：麻黄5 g，桂枝20 g，太子参20 g，干姜12 g，当归20 g，炙甘草10 g，生石膏（先煎）20 g，川芎15 g，苦杏仁10 g，细辛10 g，制附片（先煎）12 g，黄芪50 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，甘松10 g。继服7剂，另服独活寄生丸2盒以善后。

按：续命汤见于《金匮要略•中风历节病脉证并治》附录“古今录验”，用治“中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”，同时在其煎服又注明“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”。川中名医余国俊在其著作《中医师承录》提到乐山陈鼎三医师对《古今录验》续命汤的评价“此方有不可思议之妙，非阅历深者不可明也”[2]。所谓风痱，《备急千金要方•治诸风方》有“岐伯曰：中风大法有四，一曰偏枯，二曰风痱，三曰风懿，四曰风痹……风痱者，身无痛，四肢不收，智乱不甚。言微可知，则可治。甚则不能言，不可治”。可见，风痱属“中风”的一种，续命汤主治症状为身体不能自收持、口不能言、冒昧不知痛处、或拘急不得转侧等。所谓“身体不能自收持”，是指四肢肌力下降，肌张力降低；“冒昧不知痛处”，指感觉障碍；“口不能言”，指言语蹇涩、吞咽功能障碍；“拘急不得转侧”，指肌张力增高及伴发神经性疼痛等；“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”，指的是重症损及呼吸肌或伴发肺部感染[3]。方中麻黄、桂枝发散风寒，苦杏仁、生石膏助其宣散外邪，人参、甘草、干姜益气温中，当归、川芎养血通络。诸药合用，俾外邪去，气血足，则风痱自愈，体现了唐宋以前多以“内虚邪中”立论治疗中风的学术思想。

本案患者素体羸弱，又因酒后卧于通风处，遂致左侧口角向右歪斜、颈项拘急不适、精神萎顿、每次因有事外出则左上肢麻木、双手指活动无力、右下肢沉重、舌淡苔白、脉细弱等，符合“中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”。方以续命汤加葛根治疗，据《神农本草经》，葛根味甘平，主消渴、身大热、呕吐、诸痹、起阴气、解诸毒、下利，具有生津、升津、通络之功，故服药后效果明显。二诊时患者外风已除大半，唯汗出较多、心慌，遂加黄芪、白术、茯苓以调内虚，葛根、黄芪用量均应重用。三诊时，病情转佳，随症加减，重在补益后天，防患于未然。

2 哮喘

患者，男，65岁，2018年12月16日初诊。有“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿”数十年，平素遇冷则咳嗽气喘、心慌气短、咽部不适，动则咯吐白色泡沫痰，咽部如有物堵塞，似“咽炎”症状，曾服止咳化痰、温脾益肾、养心安神之品，效果不佳。半月前，雾霾加寒流侵袭，遂致感冒，外院治疗1周后症状减轻。刻下：形体丰腴，言语间时有气促、喉间痰声清晰可听，行动不能自理，胸闷气短、胸腹胀满，昼轻夜重，喘则汗出淋漓，坐不得卧，心慌心烦，口干口苦，头晕眼花，便秘、数日一行，眠差易醒，舌红、舌下静脉曲张，苔黄厚腻，脉弦滑。

分析：本案乃久病患者，服药无数，查其曾服用处方，大多为止咳化痰、温脾益肾、养心安神之品，效果不佳。经方大师胡希恕认为，伤寒六经的半表半里，在表之内、里之外，即胸腹两大腔之间，为诸脏器所在，病邪郁结则往往影响某一脏器、或某些脏器，故证情复杂多变，不似表证、里证为证单纯[4]。结合本案患者，上焦表现为胸闷气短、口干口苦、头晕眼花、心慌心烦，中焦为胸腹胀满、昼轻夜重，下焦为大便秘结，反映出总体病变在胸腹两大腔的复杂变化，结合《伤寒论•辨少阳病脉证并治》少阳病提纲“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，遂辨为少阳阳明合并证（哮喘），又舌下静脉曲张，故兼有瘀血。治法：和解少阳、通腑理气。方用大柴胡汤合桃核承气汤加减：柴胡30 g，清半夏30 g，赤芍、白芍各15 g，黄芩12 g，麸炒枳实15 g，酒大黄10g，桂枝15 g，芒硝（冲）10 g，桃仁10 g，细辛10 g，炙甘草12 g，茵陈20 g，生姜15 g，大枣（掰）5枚，全蝎3 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次饭前温服。

2018年12月24日二诊：服药后当晚即能安睡，并排出大量褐色便，胸闷气短、胸腹胀、心烦明显减轻，咽部痰液减少，但夜间汗出，左上肢麻木，尤以晨起为重，午后减轻，仍口苦、咽部微有异物感，能扶杖而行。此乃痰浊邪气欲去，正气尚未恢复之象，遂改大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：柴胡30 g，清半夏30 g，赤芍、白芍各15 g，黄芩12 g，麸炒枳实15 g，酒大黄10 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，细辛10 g，炙甘草12 g，黄芪30 g，生姜15 g，大枣（掰）5枚，全蝎3 g，桑枝15 g，山萸肉24 g。继服7剂，另嘱饮食清淡、多运动、保持乐观态度、谨防感冒。

2019年1月2日三诊：唯夜间偶气短，动则少气，余症消失。改方：柴胡30 g，清半夏24 g，赤芍、白芍各15 g，黄芩9 g，麸炒枳实15 g，酒大黄3 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，细辛10 g，炙甘草12 g，生姜15 g，大枣（掰）5枚，全蝎3 g。继服7剂，另服金水宝胶囊、香砂六君子丸善后。

按：关于大柴胡汤，《伤寒论•辨太阳病脉证并治》有“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”及“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”，主治少阳阳明合并病。胡希恕认为，哮喘的主因是痰饮、瘀血，诱因是外感、饮食、物理化学等刺激，当外邪侵袭后，与体内痰饮、瘀血相互搏结，阻塞肺气，使肺气上逆而发生哮喘[5]。本案患者就诊时，表现为胸闷气短、胸腹胀满、昼轻夜重、喘则汗出淋漓、坐不得卧、心慌心烦、口干口苦、头晕眼花、便秘、眠差、舌红、舌下静脉曲张、苔黄厚腻、脉弦滑，符合瘀血为患的哮喘，且病变部位在少阳半表半里，是大柴胡汤证，故选用大柴胡汤合桃核承气汤加减，方中全蝎意在通络，细辛可剥离有形痰邪附着机体。

二诊时，有夜间汗出，左上肢麻木，尤以晨起为重，改方大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。易桃核承气汤为桂枝茯苓丸，乃大便通故也；上肢麻木加黄芪益气通络，加桑枝行气活血；夜间汗多，加山萸肉敛汗养阴。三诊时诸症均减，故守方加减，并服金水宝胶囊、香砂六君丸以培土生金。

哮喘属难治性疾病，历来有“内科不治喘”之说。本案用大柴胡汤合桂枝茯苓丸为主治疗非外感性哮喘，获得满意疗效。

[1] 杜雨茂.杜雨茂奇难病临证指要[M].北京：人民军医出版社,2011：1-2.

[2] 毛进军.经方心得[M].北京：学苑出版社,2011：256.

[3] 黄仕沛,何林娜.黄仕沛经方亦步亦趋录续[M].北京：中国中医药出版社,2017：239-240.

[4] 冯世纶.经方医学：六经八纲读懂伤寒论[M].北京：中国中医药出版社,2014：4-5.

[5] 冯世纶.中国百年百名中医临床家：胡希恕[M].北京：中国中医药出版社,2001：22-23.

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