枸橼酸钠体外抗凝在血液灌流中的应用

刘雅洁，江文益，孙华锋

（潮州市人民医院 重症医学科，广东 潮州 521000）

急性中毒（acute intoxication）是急诊科常见的急危重症疾病，其中急性药物中毒是导致患者死亡的主要原因之一[1]。采用血液灌流（hemoperfusion,HP）清除已吸收入血的毒物是临床抢救急性中毒的主要手段。血液灌流是指将患者的血液引流至装有固态吸附剂的灌流器中，通过灌流器的吸附作用，清除血液透析中不能清除的残留毒害物质，从而达到净化血液的一种技术，主要用于抢救药物和毒物中毒[2]。从70年代开始，加拿大、美、英等国都相继报告了血液灌流的临床应用。我国于70年代末期开始逐步进入这一领域。在血液灌流过程中，常需要抗凝处理，以保持血液灌流管路的通畅[3]。目前临床多用低分子肝素作为主要的抗凝方式，枸橼酸钠体外抗凝这种新型方式则更多的被应用于治疗模式下的连续性血液净化（continuous blood purification，CBP），而临床关于枸橼酸钠体外抗凝应用于急性药物中毒患者血液灌流的报道相对较少[4]。为了进一步分析枸橼酸钠体外抗凝在血液灌流中的应用效果，我院选择2016年10月-2019年10月40例行血液灌流的急性中毒患者进行分组研究，现将具体分析报告如下。

资料与方法 一、一般资料 选择我院2016年10月-2019年10月符合ICU 收治指征的急性药物中毒患者40例作为研究对象，男性23例，女性17例，年龄18～65 岁，平均年龄（45.12±5.59）岁；其中镇静催眠类药物中毒16例，有机磷农药中毒11例，灭鼠药中毒5例，其他类型药物中毒8例。根据抗凝方式不同随机分为观察组和对照组，每组各20例。对照组实施常规低分子肝素（LMWH）抗凝血液灌流，观察组选择枸橼酸钠体外抗凝血液灌流，2 组研究对象在性别、年龄、一般基础资料对比上无特殊差异不具统计学意义（P＞0.05），均衡可比。

二、纳入标准 研究对象确诊符合急性中毒诊断标准[5]：①研究对象均为急性中毒转入ICU 的患者；②均需进行血液灌流以清除入血毒物的患者；③患者及家属愿意配合研究，并知情同意。排除标准：①合并其他危及生命的疾病；②严重肝肾功能不全者；③难以纠正的凝血功能障碍者。

三、治疗方法 2 组患者均采用血液灌流治疗。按步骤要求连接血液灌流器，于灌流前用0.9%Nacl 溶液进行预冲。灌流过程中，血流量设为200mL/min。对照组于血液灌流治疗前30min 静注60U/kg 低分子肝素钙速碧林作为初始剂量进行抗凝治疗，2h 后根据灌流器内凝血情况调整抗凝剂使用量。观察组于体外循环的动脉端（离心部分），连接血液净化机前静注4.0%枸橼酸钠注射液进行抗凝治疗。以血流速度的1.2～1.5 倍设定静注抗凝剂滴速，同时在体外循环静脉端（回心部分），以枸橼酸钠抗凝剂滴速的6 倍进行10%葡萄糖酸钙静注。并根据枸橼酸钠灌流组患者在灌流前、灌流后的30min、60min 时的血气分析离子钙浓度调节枸橼酸钠及10%葡萄糖酸钙的使用量。

四、监测指标 对比2 组研究对象在血液灌流治疗过程中灌流器管路凝血发生情况；监测并记录2 组患者治疗前后血小板计数及部分凝血活酶时间（APTT）；观察2 组患者全身出血发生情况。

五、评价标准 血液灌流器发生凝血情况评价标准为三级[6]：①Ⅰ级：血液灌流治疗中血液灌流器未出现凝结，压力降幅≥30mmHg；②Ⅱ级：血液灌流治疗中血液灌流器未出现凝结，压力降幅＜30mmHg；③Ⅲ级：血液灌流治疗完成血液灌流器出现凝结，压力升高明显，需及时更换血液灌流器管路。

六、统计学处理 采用SPSS25.0 处理，计数资料用n（%）表示，统计数据以±s表示，运用χ2检验进行比较分析，t检验；P＜0.05 表示其差异性显著，具有统计学意义。

结果 一、2 组血液灌流器发生凝血情况比较经不同抗凝方法进行血液灌流治疗后，观察组血液灌流器I 级凝血发生率明显高于对照组（P＜0.05）；未发生Ⅲ级凝血，见表1。

二、2 组治疗前后血小板计数、APTT 指标比较 2 组患者治疗前血小板计数、APTT、PT、Fib指标对比无显著差异（P＞0.05）。经不同抗凝方法进行血液灌流治疗后，观察组血小板计数远高于对照组（P＜0.05），而APTT 则低于对照组（P＜0.05），见表2。

三、2 组患者出血情况比较 对照组共有11例（55%）出血患者，其中穿刺部位渗血6例、皮下出血4例，血尿1例，出血病例给予止血处理，出血均停止；观察组在血液灌流治疗过程中及治疗完成后未发现明显出血情况，其出血率明显低于对照组（P＜0.05）。

讨论 在血液灌流治疗过程中，抗凝是完成血液灌流的首要条件。一般情况下，血液灌流器会在吸附2h 左右达到饱和值，患者服毒量越大，所需要吸附时间就越长，因此就需要抗凝剂延长治疗时间。临床常用抗凝效果突出的低分子肝素钙作为血液灌流抗凝剂，但由于肝素钙抗凝影响因素多，作用程度控制较难，容易出现灌流器内凝血或引起凝血功能障碍等不良事件，且价格较昂贵，临床推广有一定局限性[7]。在体外循环加入枸橼酸钠，枸橼酸根离子与游离钙离子结合成难以离解的枸橼酸钙，枸橼酸钙又经体内三羧酸循环发生代谢转化，通常枸橼酸转化为HCO3-比例为1∶3，即1mmol 枸橼酸可转化为3mmolHCO3-，并可适当纠正患者体内的酸中毒。同时，可显著降低局部游离钙离子浓度，阻止凝血酶原转化为凝血酶，起到局部抗凝作用，使患者体内凝血功能保持正常，不影响全血活化部分凝血活酶时间，即可起到体外循环抗凝作用，又不影响体内凝血功能，降低体内出血的发生率。枸橼酸钠与常规肝素抗凝相比，最大优势是局部抗凝效果佳，且抗凝程度可控，在保障血液灌流的同时对全身凝血影响小，相对安全。本次研究结果表明，在血液灌流中使用枸橼酸钠作为抗凝剂，灌流器未发生明显凝血现象。在治疗中及完成后患者也未发生明显的出血情况；而使用常规低分子肝素抗凝时，2例发生Ⅲ级凝血；11例患者（55%）出现出血，包括6例穿刺部位渗血、4例皮下出血，1例血尿，这说明常规肝素钙抗凝在体外抗凝的同时会影响体内凝血功能，有加重出血倾向的可能。枸橼酸钠用于血液灌流时抗凝效果良好，几乎没有出血并发症的发生，这是因为枸橼酸钠降低离子钙后同时抑制了补体激活，改善了膜的生物相容性，能有效抑制粘附因子的表达，避免引起无肝素相关的白细胞和血小板降低，且不影响内环境，可有效减少血液灌流的并发症。在血液灌流治疗中血小板减少是最主要的并发症，在此过程中，血小板会受到吸附剂的吸附及破坏，可下降约30%～40%[8]。本文中，2 组血小板计数相较治疗前均有减少，观察组血小板下降约为28.9%，对照组血小板下降约为59.2%，观察组血小板计数减少程度和APTT 延长程度均优于对照组，说明枸橼酸钠抗凝效果明显，可有效减少灌流器内凝血的发生，避免血小板和凝血因子的消耗，降低了患者全身出血等相关并发症的发生率。因此，枸橼酸钠抗凝是一种在急性药物中毒患者血液灌流治疗中安全性较高的具有体外循环抗凝性，却无体内抗凝作用，不引起体内出血的理想型抗凝机制，可进一步在临床中展开推广并应用。

表1 2组血液灌流器发生凝血情况对比［n（%）］

表2 2组治疗前后血小板计数、APTT指标对比（±s）

表2 2组治疗前后血小板计数、APTT指标对比（±s）

组别例数观察组 20对照组 20 t-P-血小板计数（×1010/L）治疗前 治疗后APTT（s）治疗前 治疗后14.52±2.28 10.32±4.15 23.26±11.16 33.29±11.16 14.67±2.36 5.99±2.63 23.21±4.42 52.45±26.75 0.2796 3.7609 0.4315 5.8356＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05