超声引导下平行和垂直入路持续髂筋膜阻滞在髋关节置换术中的应用价值分析

郭晓飞

（安阳市中医院 麻醉科，河南 安阳 455000）

髋关节置换术是一种临床骨科治疗髋关节疾患的有效手段之一，不仅能有效治疗髋关节相关疾患，还能促进髋关节功能重建和恢复[1]。目前临床多采用持续髂筋膜阻滞予以麻醉镇痛，具有操作简单、效果显著等优点，国内各大医疗单位在髂筋膜阻滞的穿刺入路方面多采用传统的超声引导下平行入路，但术后镇痛效果较差[2]，据吴茜等[3]研究发现，超声引导下垂直入路比平行入路能大幅降低患者术后的疼痛评分，提高股外侧皮神经阻滞成功率。本研究旨在通过探讨超声引导下平行和垂直入路持续髂筋膜阻滞在THA 中的应用效果，为临床提供指导，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 病例资料来源于2018年2月-2019年2月于我院进行接受THA治疗的95例患者。纳入标准：1.符合髋关节置换术的手术指征；2.美国麻醉学会（ASA）分级为Ⅰ级或Ⅱ级；3.年龄≥60 周岁；4.无酗酒或吸毒史；5.男女不限；6.临床资料完整。排除标准：1.合并重症关节炎、严重糖尿病等慢性疾病或者恶性肿瘤病史；2.具有严重出血倾向或血液性疾病；3.认知障碍或精神异常；4.心、肝、肺、肾功能障碍；5.对本研究中使用的麻醉药物过敏；6.1年内进行过重大手术。本研究共纳入95例，根据超声引导下入路的不同分为平行组（平行入路）49例和垂直组（垂直入路）46例，两组患者的性别、年龄、体重、ASA 分级基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

二、方法 1.2 组患者入室后取平卧位，开放外周静脉通路，常规给予面罩吸氧3L/min，于术前30min 静脉推注舒芬太尼（规格1mL：50μg，）10μg 和咪达唑仑（规格1mL：5mg）2mg；2.平行组使用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率设置为10～14MHz，将探头水平放置于腹股沟韧带中点的下方约2cm 处，将穿刺针沿超声束与皮肤呈30°进针进行穿刺，当穿刺针到达髂筋膜下方股神经外侧后注入2mL 的0.9%生理盐水（规格100mL：0.9g，下同），若扩散良好则注入30mL 的0.25%罗哌卡因（规格100mg：10mL，下同）；3.垂直组将探头垂直放置于腹股沟韧带中点的下方约2cm 处，将穿刺针沿超声成像平面向内、上以及后侧与皮肤呈30°进针进行穿刺，当穿刺针到达髂筋肌表面以及髂筋膜腔隙位置时注入2mL 的0.9%生理盐水，若扩散良好则注入30mL 的0.25%罗哌卡因；4.2 组术毕后立即送往麻醉后监测治疗室（PACU）并给予持续髂筋膜阻滞镇痛，使用镇痛泵持续灌注0.2%罗哌卡因，速率设置为4mL/h，持续镇痛48h，针对疼痛剧烈的患者静脉注射帕瑞昔布钠（规格20mg）40mg，对于出现不良反应的患者及时予以对症治疗，术后48h 髂筋膜阻滞镇痛结束并拔除导管。

三、观察指标 1.比较2 组的手术时间、术中出血量以及术中尿量手术相关指标；2.根据视觉模拟评分法（VAS）评估2 组术后6h，12h，24h 和48h 的疼痛程度（使用一条标有10 个刻度的10cm 游动标尺，两端的“0”和“10”分别代表无痛和剧痛，让患者根据手术部位的疼痛值自行评估）；3.记录2 组的不良反应总发生率（主要包括恶心/呕吐、头晕/头痛、低血压、呼吸抑制）。

四、统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用例数或百分比表示，用χ2检验，计量资料用（±s）表示，各时间点的组间差异采用独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果 一、2 组手术相关指标比较 平行组的手术时间长于垂直组，术中出血量高于垂直组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；2 组术中尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

二、2 组各时间点VAS 评分比较 平行组术后6h，12h，24h 和48h 的VAS 评分均高于垂直组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

三、2 组不良反应总发生率比较平行组的不良反应总发生率为12.24%，垂直组的不良反应总发生率为8.70%，2 组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

讨论 随着我国人口的老龄化，需要进行髋关节置换手术的老年患者呈逐年上升的趋势，由于髋关节置换术术后会伴随较为强烈的剧烈疼痛，仅靠口服阿片类药物不仅效果有限，同时还会由于剂量过大导致出现皮肤瘙痒、恶心呕吐以及呼吸抑制等多种不良反映的发生，因而临床多采用超声引导下平行入路持续髂筋膜阻滞予以镇痛，但平行入路时由于受到注射方向以及容量限制等因素的影响，会导致麻醉药物多向股神经内侧扩散，而对于腰丛神经近端的弥散较少，故部分患者会在术后出现剧烈疼痛，不仅大大增加了卧床时间，还会因其畏惧疼痛而拒绝功能锻炼，从而影响预后[4]。超声下垂直入路是近年来以传统入路为基础进行改良的一种新型治疗方案，国外学者研究发现[5]，超声引导下垂直入路持续髂筋膜阻滞能取得较好的术后镇痛效果。

本研究发现，垂直组的手术时间短于垂直组，术中出血量低于垂直组（P＜0.05），这是由于垂直入路的穿刺径路较长，置管深度较深，同时有利于超声探头进行全方位、多角度的识别患处周围的解剖结构，大大降低了手术操作难度以及盲点，因而能够显著降低手术时间以及出血量，据皋沛[6]研究发现，超声引导下行垂直穿刺髂筋膜间隙阻滞能降低手术难度，提升股外侧皮神经阻滞有效率，与其研究结果一致；垂直组术后6h、12h、24h 和48h 的疼痛程度均弱于平行组（P＜0.05），这是由于在超声引导下垂直入路由于穿刺点距离股外侧皮神经较近，有利于药物通过髂腰肌表面向其头端进行扩散，能够在股外侧皮神经发出分支前进行充分阻滞，因而镇痛效果更佳，据张丽[7]等研究发现，超声引导下髂筋膜间隙阻滞垂直入路的术后镇痛效果优于平行入路，与其研究结果一致；2 组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种入路均安全有效，据赵峰[8]等研究发现，超声引导下平行入路和垂直入路持续髂筋膜阻滞不良反应无差异，结论与本研究结果一致。

表1 2组患者的基本资料比较（n，±s）

表1 2组患者的基本资料比较（n，±s）

组别例数 性别 ASA 分级男女平均年龄（岁）平均体重（kg）28 21 22 24Ⅰ级 Ⅱ级平行组 49 70.62±5.43 65.92±11.54 36 13垂直组 46 69.68±4.84 66.12±12.83 27 19 χ2/t - 0.826 0.889 0.080 2.318 P-0.363 0.377 0.936 0.128

表2 2组手术相关指标比较（n，±s）

表2 2组手术相关指标比较（n，±s）

组别例数 手术时间（min）术中出血量（mL）术中尿量（mL）平行组 49 176.83±26.59 433.49±34.51 480.49±121.51垂直组 46 160.94±36.67 409.13±40.26 465.13±110.26 t-2.429 3.172 0.644 P -0.017 0.002 0.521

表3 2组患者KSS评分及膝关节活动度对比（±s）

表3 2组患者KSS评分及膝关节活动度对比（±s）

组别例数 术后12h 术后24h 术后48h 49 1.39±0.48 1.59±0.54 2.23±0.61 1.68±0.47 46 0.83±0.36 1.08±0.32 1.43±0.52 1.35±0.41-6.401 5.554 6.858 3.637-0.000 0.000 0.000 0.001各时间点VAS 评分（分）术后6h平行组垂直组t P

表4 2组不良反应总发生率比较［n（%）］

综上所述，髋关节置换术中使用超声引导下垂直入路相比平行入路而言，能显著缩短手术时间，减少术中出血量，改善患者在术后的疼痛程度。