巴曲酶联合右旋糖苷40对短暂性脑缺血发作的疗效观察

周建波 周璐芬 杨小华

天门市第一人民医院，湖北 天门 431700

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)俗称“小卒中”，是指由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的短暂性神经功能缺损发作。TIA多起病突然，按不同缺血部位可分为颈内动脉系统TIA和椎基底动脉系统TIA，根据影响部位不同，可以突然出现一侧肢体麻木无力、视力下降、言语障碍等不同组合的临床症状；除上述常见表现外，颈内动脉系统和椎基底动脉系统TIA，还可以表现为跌倒发作、短暂性全面遗忘症、精神症状、意识障碍、半侧舞蹈样发作或偏身投掷等少见或罕见症状。TIA多见于50～70岁人群，男性多于女性，且随着年龄增大发病率逐渐增高，一般在1 h内恢复，不遗留神经功能缺损症状和体征，且影像学无急性脑梗死的证据，多数患者就诊时临床症状已经完全消失，容易麻痹患者及家属，从而放松警惕。而研究结果表明TIA与缺血性卒中关系密切[1]，一旦出现TIA通常提示近期发生急性缺血性卒中的风险非常高，尤其是TIA发生后2～7 d内是卒中的高风险期，因此尽早启动二级预防阻止TIA进展为脑梗死刻不容缓，目前已经有众多研究显示，尽早干预可以有效降低其进展为脑梗死的发病率及致死率、致残率[2-6]。本研究探讨巴曲酶联合复方右旋糖苷40对减少TIA发作频次、降低脑梗死发生率的效果，以期为临床选择用药提供参考。

1 资料与方法

1．1一般资料随机选取2017-01-2019-12天门市第一人民医院收治的TIA患者180例，根据随机数字表随机分为对照组和治疗组。对照组90例，男57例，女33例，年龄38～82(46.57±5.18)岁；治疗组90例，其中男54例，女36例，年龄39～81(49.64±6.13)岁。2组一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1．2纳入及排除标准纳入标准：(1)TIA诊断符合中华医学会全国脑血管病学术会议修订的诊断标准；(2)患者签署知情同意书。排除标准：(1)既往有脑梗死、脑出血及其他脑血管疾病史；(2)此次经过头颅MRI+DWI检查存在无症状性脑梗死的患者；(3)近2周使用各种抗凝、抗血小板药物治疗；或凝血功能异常者；(4)伴有严重心、肝、肾功能不全者；(5)合并恶性肿瘤者；(6)对两种研究治疗药物过敏者。

1．3治疗对照组根据诊疗常规给予抗血小板聚集、强化他汀、改善循环等治疗。治疗组在常规用药的基础上加用巴曲酶及复方右旋糖酐40。用药剂量及方法：(1)巴曲酶：第一天给予0.9%生理盐水100 mL/巴曲酶10 BU静脉泵入，泵入时间1 h，共使用3次，隔日1次，随后2次巴曲酶剂量调整为5 BU，治疗组给予第三剂巴曲酶24 h后加用抗血小板药物；(2)复方右旋糖酐40：予复方右旋糖酐40注射液250 mL静滴，1次/d，疗程10～14 d。合并其他系统疾病如糖尿病、高血压等，根据病情予对症支持治疗。

1．4观察指标及疗效评定观察治疗后TIA控制发作的时间和发作率，并于治疗前及治疗后24 h、3 d及10 d监测治疗组患者的凝血时间(bleeding time，BT)、出血时间(clotting time，CT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)和血小板计数(platelet，PLT)；所有患者住院期间均行头颅MRI+DWI检查排除无症状性脑梗死。不良反应：对比2组患者治疗前后血尿常规、凝血功能、肝肾功能及ECG等辅检结果是否出现异常变化，并观察用药与不良反应的关系。疗效评定：显效：治疗3 d内控制发作；有效：治疗3～10 d内控制发作；无效：治疗10 d后仍有发作或进展为脑梗死。有效率=(有效+显效)/总例数×100%。

2 结果

2．12组疗效比较对照组与治疗组3 d内TIA控制发作率分别为44.44%和62.22%，10 d 内控制率为78.89%和91.11%，2组比较有显著性差异(χ2=5.272，P=0.035，表1)。其中对照组3例患者治疗过程中进展为脑梗死，治疗组1例。

表1 2组疗效比较 [n(%)]

注：与对照组相比，＊P<0.05

2．2治疗组治疗前后BT、CT、PT、PLT比较治疗组患者治疗后24 h、3 d和10 d的BT、CT、PT、PLT与治疗前相比均未见明显变化(P>0.05)。见表2。

表2 治疗组BT、CT、PT、PLT比较

3 讨论

TIA属于神经内科常见急症，根据受累血管不同，可以表现为前后循环缺血的各种突发性、短暂性、可逆性的神经功能缺损症状和体征，一般在5 min内即达高峰，每次持续约5～20 min，但最长不超过24 h，并能完全恢复不留后遗症；但是TIA常反复发作，多则一日数次，少则数天、数月或者数年1次。TIA的病因和发病机理尚未完全明确，目前还存在分歧和争议，多数认为可能有以下几种原因：微栓塞、脑动脉粥样硬化、血流动力学或血液成分的改变及心脏疾病等。但不论原因如何，TIA均极易导致病情进展，是脑梗死发病的危险信号[1，7-8]，研究表明TIA在发病7 d内进展为脑梗死的概率高达10%左右[9]，如不积极治疗，90 d内约10%～20%的TIA患者进展成脑梗死[10-11]，从而导致患者致残率、致死率明显增加[12-15]。根据既往研究结果，影响TIA 患者短期预后的因素主要有年龄超过60岁、高血压、糖尿病、冠心病、颈动脉狭窄、肢体无力、TIA症状持续时间>10 min等，与本研究中进展为脑梗死的患者情况相符，因此及时有效的控制TIA对减少缺血性脑血管病发生、改善患者预后至关重要。

巴曲酶又名凝血酶样酶、去纤维蛋白酶，是由矛头蛇蛇毒提取而成，其中含有两种类酶：类凝血酶和类凝血激酶。类凝血酶能促进血小板聚集而产生止血效应，而类凝血激酶可以促使凝血酶原转变成为凝血酶，也可活化V、X因子，因而具有凝血及止血的双重作用。大剂量使用时，可以明显减少血液中的纤维蛋白原，从而降低血液黏度和凝血性，因此临床中大剂量使用通常作为血液抗凝剂。研究显示大剂量巴曲酶主要作用于血浆纤维蛋白的A2链，以此激活纤溶酶原，使其成为纤溶酶，并增强纤溶酶的活性，因此具有分解纤维蛋白原、抑制血小板聚集、诱发内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物、促进纤维蛋白酶生成及促进血栓溶解的作用，能够显著降低血浆中纤维蛋白含量，降低血液黏滞度[16-17]，抑制红细胞聚集、增强红细胞变形能力、降低血管阻力，从而改善局部微循环[18]，防止血栓形成；此外巴曲酶还可以保护内皮细胞，提高血流量，抑制血管痉挛，减轻缺血再灌注损伤。

虽然在治疗TIA中巴曲酶已经取得肯定的疗效，但单独应用尚不能达到十分理想效果[19]。因此本研究特与巴曲酶联合使用复方右旋糖酐40，结果表明与对照组相比具有明显改善疗效的作用。右旋糖酐系蔗糖经过肠膜状明串珠菌-1226发酵合成的一种高分子葡萄糖聚合物，因聚合的葡萄糖分子数目不同，可以产生不同分子量的产品。临床常用的低分子右旋糖酐即为右旋糖酐40，分子量32 000～42 000，与人血白蛋白相近，静注后能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外水分而增加血容量，因此可以使已经聚集的红细胞和血小板解聚，防止血栓形成，降低血液黏滞性[20]。

本研究中使用巴曲酶联合复方右旋糖酐40治疗TIA，结果显示患者的总有效率治疗组明显高于对照组，且治疗组患者治疗后的发作时间及发作次数也较对照组减少，说明巴曲酶联合复方右旋糖酐40治疗TIA可有效提高临床疗效，缩短TIA发作时间，减少发作次数，其原因可能主要是因药物联合应用，两者协同发挥作用，使各自的功效充分显现，从而进一步提高临床治疗效果。同时本研究结果也表明，巴曲酶联合复方右旋糖酐治疗TIA患者对其出凝血功能及血小板计数等均无明显影响，虽然偶有临床使用右旋糖苷40出现过敏反应的报道[21]，但总体而言仍然比较安全。综合以上研究结果，证明巴曲酶联合复方右旋糖酐40治疗TIA患者具有显著疗效，可以缩短TIA发作时间，减少发作次数，且应用过程中未发生严重不良反应，值得临床推广使用。