前颞叶切除术与选择性杏仁核海马切除术治疗颞叶癫痫的疗效对比

李亚飞 尹绍雅

1)天津医科大学研究生院，天津 300070 2)天津市环湖医院，天津 300350

颞叶癫痫(temporal lobe epilepsy，TLE)是指起源于颞叶的含多类发作形式的一种癫痫综合征，是临床上较常见的癫痫类型，同时也是药物难治性癫痫[1]中最常见类型。随着药物控制癫痫发作效果的下降，人们开始探索药物难治性TLE的外科治疗。早在20世纪30年代，PENFIELD等[2]开创性进行了颞叶切除治疗药物难治性TLE，并取得一定的成果，术后无发作率达到53%，另有25%患者有明显的癫痫发作改善。此后很长一段时间，外科治疗成为药物难治性TLE首选的方法，先后出现了多种手术方式，但由于对颞叶的结构及功能缺乏足够的认识，术后并发症逐渐引起注意。20世纪70年代以后，神经影像技术的发展推动了对TLE病因和发病机制的了解，也拓宽了手术治疗的适应证[3]。手术结果的改善程度未与技术进步成比例，术后并发症依然显著[4]。

目前已经证实手术治疗药物难治性TLE是一种行之有效的方法，且疗效优于药物治疗，对此类患者的早期手术治疗可以获得更高的癫痫控制率和更好的生活质量。常用的手术方式为前颞叶切除术(anterior temporal lobectomy，ATL)和选择性杏仁核海马切除术(selective amygdalohippocampectomy，SelAH)，关于两种手术的疗效一直备受争议。在术后癫痫控制方面，有研究认为ATL疗效优于SelAH，也有研究认为两种术式疗效无显著差异。术后神经心理结果方面，有研究认为差异无统计学意义，也有研究认为从切除范围上看，SelAH切除范围更小，能更好地保留神经功能。本文回顾性分析天津市环湖医院神经外科2010-12—2016-08采用ATL和SelAH治疗的23例TLE患者的临床资料。

1 资料与方法

1．1一般资料38例癫痫患者接受外科治疗，符合以下标准的患者被纳入其中：(1)诊断为药物难治性癫痫；(2)癫痫灶局限于一侧颞叶；(3)经历了前颞叶切除术或选择性杏仁核海马切除术。纳入23例患者，男15例，女8例；术时年龄8～47岁，平均27.9岁；病程0.08～37 a，平均9.9 a。发作类型包括单纯部分性发作、复杂部分性发作、部分性发作继发全身性发作、单纯全身性发作，多数患者发作类型不止一种，多数患者服用两种或以上药物，且足量足疗程治疗后效果不佳。行左侧颞叶手术11例，右侧颞叶手术12例；14例进行了ATL，9例进行了SelAH。

1．2术前评估所有患者均进行了全面系统的术前评估，包括详细的首次发病情况、药物治疗情况、神经影像学检查、头皮脑电图、视频脑电图(VEEG)等，并根据已有资料进行了多学科讨论。全部病例均接受了MRI检查，结果发现一侧颞叶病变(包括肿瘤性、囊性、软化灶及血管瘤和灰质异位症等)9例，一侧海马体积萎缩或海马信号异常11例，双侧海马欠对称或信号欠均匀3例。视频脑电图监测(清醒脑电+蝶骨脑电+睡眠脑电)提示，一侧颞区痫样放电15例，双侧颞区痫样放电6例，未见明显痫样放电2例(表1)。

1．3手术方法23例患者，根据术前症状学、神经电生理和影像学等术前评估结果，采取个体化的手术方式，其中14例进行了标准ATL，切除范围：非优势半球为颞极后4.0～5.0 cm，优势半球为了保护语言功能切除至颞极后3.5～4.0 cm，剩余9例均进行了SelAH，其主要目的是为了准确定位颞叶内侧结构，然后切除海马、杏仁核及钩回，再切除海马及海马旁回，外侧切除边界为侧副沟，后界切除应达到脑干后界水平[5]。图1为1例经颞上钩-颞中回标准前颞叶切除术的患者，图2为1例经侧裂入路选择性杏仁核海马切除术的患者。

表1 2组一般资料比较

1．4术后病理及随访术后病理证实，胚胎发育不良性神经上皮瘤1例，多形性黄色星形细胞瘤2例，海马硬化11例，海马硬化并胶质增生4例，胶质增生2例，神经细胞瘤1例，血管瘤2例。手术后3、6、12个月随访，以后无特殊情况每年随访1～2次，随访内容在术后第一次除临床症状及脑电图外还要进行脑MRI检查，以后只进行脑电和临床症状随访。方式包括门诊接诊和电话随访两种方式，术后随访2～8 a。术后观察指标主要是癫痫控制情况，按照国际通用的Engel评分标准判断术后疗效。

图1 A：分开颞上沟、切开沟底及下方脑白质进入侧脑室颞角，可见海马体；B：切开颞中下回及白质直达颅底蛛网膜；C：游离并整块切下颞叶外侧部分，可见剩余的颞叶内侧；D：前颞叶除部分颞上回外全部切除

图2 A：暴露M2并于大脑中动脉分叉上外侧脑岛岛阈处切开皮层及下方白质；B：白色质地较硬韧的为室管膜结构，切开后开放侧脑室颞角；C：进入颞角即可见到海马，呈瓷白色；D：海马切除后界应平脑干后缘

2 结果

由表1可知，2组患者性别、发病年龄、手术年龄、手术侧别以及术前检查均无明显差异，但病程差异有统计学意义，SelAH患者似乎有更长的术前病程，究其原因同时结合以往研究，我们认为是样本量较小引起的偏差。

最后一次随访显示，EngelⅠ级者18例，Engel Ⅲ级者3例，Engel Ⅳ级者2例，其中ATL组达到满意控制(EngelⅠ～Ⅱ级)者12例(85.7%)，SelAH组达到满意控制者6例(66.7%)。经Fisher确切概率法检验，2组术后发作控制率差异无统计学意义(χ2=1.168，P=0.343)。

ATL组中7例实施了左侧切除的患者中，5例癫痫发作得到满意控制；7例实施了右侧切除的患者中，7例癫痫发作得到满意控制，二者满意控制率差异无统计学意义(P=0.462)。SelAH组不同手术侧别的预后也无显著差异(P=1.000)。同种术式不同手术侧别的预后差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后癫痫控制情况 [n(%)]

3 讨论

颞叶是癫痫的好发部位，易成为药物难治性癫痫。研究认为外科手术治疗TLE是行之有效的方法，且疗效满意。随着生活水平和医疗条件的不断提高，术后癫痫控制情况依然是关注的首要问题；此外，通过对术后癫痫患者的长期随访，术后的神经心理变化及长期疗效逐渐引起了关注。

对关于两种手术治疗TLE的文献进行总结发现，目前多数研究认为两种术式对癫痫的控制效果无明显差异。SPENCER等[6]研究证实，切除内侧颞叶结构与切除颞叶皮层结构在治疗TLE的长期疗效中无显著差异。MANSOURI等[7]研究证实两种术式对癫痫发作的控制差异无统计学意义。KUANG等[8]的Meta分析显示两种术式的疗效无明显差异。NASCIMENTO等[9]也得出同样的结论。究竟哪种手术方式疗效更好，SCHMEISER等[10]对458例TLE患者的术后癫痫控制情况分析未发现明显差异。王承雄等[5]的研究也得出两种术式控制癫痫的有效率无明显差异。JAIN等[11]的一项Meta分析未得到直接或间接的证据证明两种术式对癫痫的疗效存在显著差异。

有研究认为两种术式在术后发作控制率等方面存在差异，HU等[12]的Meta分析发现ATL治疗TLE发作的效果优于SelAH。JOSEPHSON等[13]也在Meta分析中指出，与SelAH术后患者相比，ATL术后患者有更大的可能性达到满意的癫痫控制(P<0.01)。SAUVIGNY等[14]对接受SelAH后仍有癫痫发作的患者进行了ATL，术后评估发现癫痫的控制满意率高于第一次术后(P<0.001)，这也从某种程度上肯定了ATL术式的效果。ELLIOTT等[15]研究也得出相似的结论，并推荐儿童顽固性TLE使用切除范围更大的ATL。本组23例经随访2～8 a，支持两种术式对癫痫的控制效果无显著差异的结论。以上临床研究得出ATL的疗效优于SelAH的结论，部分原因是由于SelAH切除范围不够，或颞叶癫痫病例在颞叶新皮层中同时存在致痫灶、单纯的杏仁核海马切除术遗留致痫灶。同时，本次研究也对同种术式不同侧别的预后进行了比较，得出与手术侧别无关的结论。

随着神经影像、神经电生理和神经导航技术的发展，人们对颞叶的结构有了更加深入的了解，对颞叶的功能分区也更详细，将TLE分为以海马硬化为主要病变的颞叶内侧癫痫和癫痫灶涉及颞叶皮层的颞叶皮层癫痫，病变位置不同，最佳的手术方案也将不同。分析本组研究所用的两种术式：(1)ATL切除范围：非优势半球为颞极后4.0～5.0 cm，优势半球为了保护语言功能切除至颞极后3.5～4.0 cm；(2)SelAH的主要目的是为了准确定位颞叶内侧结构，然后切除海马、杏仁核及钩回，再切除海马及海马旁回，外侧切除边界为侧副沟，后界切除应达到脑干后界水平。从手术的切除范围可以看出，若病灶仅仅局限于一侧颞叶内侧，SelAH为最佳术式，不仅切除了病灶，也最大限度地保护与癫痫无关的脑组织。若病灶还涉及颞叶外侧皮层，切除范围更大的ATL将是更好的选择。而这一切都取决于致痫灶的准确定位，在充分的术前检查之后可以明确致痫灶的患者，选择合适的术式，准确切除致痫灶，两种术式都能达到满意的癫痫控制，将会得出两种术式在控制癫痫发作方面的疗效无显著差异的结论。但事实往往并非如此，致痫灶的定位很困难，在不能准确地定位致痫灶时，为了确保手术疗效，也为了避免二次手术，相对易于操作且风险较小的ATL常被作为首选，这或许是一些研究得出ATL疗效优于SelAH疗效的原因。GIACOMINI等[16]从结构角度评估经历了SelAH后颞叶的影像学表现发现，SelAH并没有保留完整的颞叶皮层结构，甚至损伤了颞叶新皮层的结构和功能，某种程度上相当于切除了颞叶新皮层，所以SelAH可以取得与ATL相似的疗效。

研究发现，无论是ATL还是SelAH，对脑组织都有一定程度的损伤，都会引起部分常见的神经心理不良反应，但同时手术治疗也可提高患者部分神经心理功能，这可能是术后癫痫发作减少以及抗癫痫药物量或种类减少的结果。SCHRAMM等[17]研究表明，SelAH与ATL在治疗癫痫发作方面的疗效相似，但在认知结果方面的表现优于ATL。由于目前关于癫痫患者术前、术后神经心理评估的方法缺乏统一，得到的结果尚无法进行多中心、大样本的对比，所以尚缺乏有力的证据证明上述观点。MATHON等[18]通过对外科治疗的颞叶内侧癫痫患者进行长期的随访发现，ATL患者的认知障碍风险大于经皮层的SelAH。本研究未对其进行比较，但从手术切除范围考虑，由于SelAH是裁剪式地切除颞叶内侧结构，尽量保留了非致痫灶区域的正常结构，使得SelAH在理论上存在一定的神经心理功能预后方面的潜在优势，从这个角度出发，SelAH值得推广。随着人们对癫痫术后神经心理结果的关注，迫切需要一种有效且广为认可的评估方法统一衡量术前、术后的神经心理结果，以便进行多中心、大样本的比较。

TLE外科治疗的疗效较满意，因此，对于明确为药物难治性TLE且致痫灶定位较准确的患者，应积极进行手术治疗，以实现癫痫的满意控制，提高患者的生存质量。关于两种术式在控制癫痫发作方面的效果，本研究得出差异无统计学意义的结果。由于样本量较小，随访时间有限，究竟哪种手术更有优势，结论有赖于今后开展前瞻性随机双盲对照多中心大样本的研究。