双Solitaire-Y型支架辅助栓塞颅内分叉部宽颈动脉瘤的临床经验

范 锋 管 生 郭新宾 徐浩文 袁永杰 刘 朝 陈 振 王子博 李 栋 魏 森

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

近年来，随着血管内治疗技术和器械的不断进步，血管内治疗颅内动脉瘤已成为国内外许多大的中心治疗颅内动脉瘤的首选方式。对于部分既往介入治疗和外科治疗困难的复杂动脉瘤，血管内治疗亦可能为首选方式。常规支架辅助治疗颅内宽颈动脉瘤被验证为安全有效的，但不完全适合颅内分叉部宽颈动脉瘤。尽管多种介入治疗技术如球囊辅助、“冰激凌”技术、“灯笼”技术等，被临床用于治疗此类动脉瘤，颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤的临床治疗仍是一个难题，“Y”型支架技术为此类动脉瘤的治疗提供了一种新的有效方法，此技术不仅可以很好的覆盖瘤颈口，还有效的保护流出道[1]，Solitaire支架作为一种新型的激光雕刻型支架有其独特的优势；回顾性分析双Solitaire支架辅助栓塞颅内分叉部宽颈动脉瘤效果，探讨该支架应用与分叉部宽颈动脉瘤的可行性及有效性。

1 材料和方法

1．1临床资料收集郑州大学第一附属医院2013-01—2017-12双Solitaire-Y型支架辅助栓塞颅内分叉部宽颈动脉瘤患者，包括术前计划或术中临时改行双支架辅助栓塞病例，入选动脉瘤：瘤颈≥4 mm或体颈比<2，瘤囊皆累及两支流出道；动脉瘤按大小分为小、中、大型动脉瘤(小型< 5 mm，中型5～10 mm，大型10～25 mm)。平均年龄60.3岁，瘤颈平均宽度6.96 mm，平均体颈比1.33；男6例，女9例，前交通动脉瘤1例，大脑中动脉11例，基底动脉3例；动脉瘤破裂6例，未破裂9例；0～5 mm 3例，5～10 mm 7例，10～25 mm 5例；支架置入方式 Kissing-Y 9例，Crossing-Y 6例。

1．2手术方法未破动脉瘤患者至少术前5 d给予每天阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg口服；破裂动脉瘤患者术中支架释放时给予替罗非班10 μg/kg静推，0.15 μg/(kg·min)微量泵持续泵入，50 mL替罗非班泵完前2 h给予口服负荷量的双抗药物(氯吡格雷、阿司匹林各300 mg)。

患者全麻下经单侧或双侧股动脉穿刺置管，全身肝素化，8F指引导管配合泥鳅导丝引入同侧颈内动脉C1段或者椎动脉V2段，如选择双侧入路，将2根6F指引导管配合泥鳅导丝引入双侧椎动脉V2段。经3D选择最佳工作位，路径图下，分别将两根支架微导管超选择进入动脉瘤累及的双干，将两个Solitaire支架并列放置于瘤颈口，或者先将一根支架微导管超选择进入动脉瘤累及的一干，释放首枚支架后，穿支架网孔将另一根支架微导管超选择进入另一干，将第二枚支架于瘤颈口交叉释放，栓塞微导管预置于动脉瘤腔，双支架Y型释放后密实填塞动脉瘤，复查造影动脉瘤不再显影，工作位造影显示载瘤动脉及远端血管显影无异常，完全释放支架，微导丝配合撤出栓塞导管；

1．3术后评估及随访术后即刻栓塞效果Raymond评级，mRS评分评估患者术后功能情况。

2 结果

15例患者30个Solitaire支架均成功置入，其中作为补救性手术1例；术后即刻Raymond分级见表1；术后mRS评分0～1分13例，4分2例；3例SAH患者发生缺血并发生症：1例大脑中动脉瘤患者下干血管迂曲，支架置入后拉伸血管影响支架开放及穿支血管，术后右侧肢体活动障碍，经对症治疗后患者未遗留功能障碍；2例基底动脉尖动脉瘤患者术后不同程度的小脑及脑干梗死遗留功能障碍：1例术后右侧肌力Ⅱ级，复查DSA支架内通畅，考虑穿支血管闭塞造成脑梗死；1例术前拟采用单支架辅助栓塞动脉瘤，术中弹簧圈影响对侧流出道，及时置入第二个支架后对侧分支血流恢复。

临床平均随访10.7个月的影像资料，mRS评分0～1分13例，3分1例，4分1例；Raymond分级。见表1。

表1 15例患者影像随访资料 (n)

3 讨论

目前血管内治疗逐渐成为颅内动脉瘤治疗的首选方式；支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤已得到广泛应用并取得良好效果[2-4]；但颅内动脉瘤分叉部宽颈动脉瘤的治疗仍是一项难题；Y型支架能够预防弹簧圈逃逸及保护双侧流出道，并且可以纠正局部解剖结构，持续改善瘤颈口血流动力学，为此类动脉瘤的治疗提供了一种新的治疗方式[5-6]。

传统Y型支架采用Neuroform等开环支架加Enterprise等闭环支架组成，近年来双开环或双闭环也逐渐应用与临床[7-9]，本中心采用Solitaire支架这一新型激光雕刻型支架治疗分叉部宽颈动脉瘤有其独特的应用优势：该支架采用闭合网孔与整体开环的设计，同时具备开环与闭环支架的优点。具有操作简单，微导管输送性较好，容易到位，支架释放后未解脱前可以再回收调整等特点[10]。支架近端有1 cm左右无效段，该段可扭折近乎成直角，而且该支架标记点术中较为清晰，双支架放置时可仅在无效段操作，将支架有用长度置于瘤颈口及载瘤动脉，减少近端载瘤动脉金属覆盖率，在近端载瘤动脉稍窄时也可使用此类技术。并列型支架只是近端网兜结构并列，在近端载瘤动脉瘤内可避免一支架开放良好，另外一个支架开放不佳的情况。Solitaire支架较其他闭环支架网孔大，交叉型释放时可降低第二个支架的狭窄度。

小样本病例研究中双Solitaire支架辅助栓塞前交通动脉瘤获得了很好的效果[11]。本组病例支架均成功置入载瘤动脉内，Solitaire支架可在不解脱的情况下完全释放支架，术中几乎不会发生或仅有轻微的支架移位，术后未见载瘤动脉瘤闭塞病例；3例SAH患者发生缺血并发症，考虑原因如下：破裂动脉瘤患者常引起脑血管痉挛，Solitaire支架在小血管内可能会进一步加重血管痉挛的程度，而且SAH患者血液处于高凝状态及术前未进行抗血小板药物准备，双支架手术时间较长，术中及术后血栓或微栓子形成的可能性增加[12-13]；后循环由于只有基底动脉主要供血，双支架操作时可能会减缓血管远端血流速度，促进血栓形成，而基底动脉及大脑后动脉穿支丰富且侧支代偿不佳，发生穿支事件后会引起明显的缺血症状。但是关于位置因素的并发症统计学分析暂未发现差别，仍需扩大样本量进一步检验。回顾分析早期2例并发症病例发现，Solitaire支架作为一种自膨式支架，置入迂曲、稍细的分支血管时会开放不佳，影响血流速度，但由于其自膨能力较强，术中及时启动抗凝血、扩容补液等治疗，支架可以正常开放(见图1、图2)。统计分析中由于支架置入方式与并发症发生率无差异，双支架并列释放时，不需要穿越网眼，支架移位风险较小，手术时间较短，可作为优先选择术式，但是当近端载瘤动脉狭窄时，三套导管系统可能会严重影响血流速度，不建议优先使用此种支架构型。

动脉瘤术后存在动脉瘤复发和支架内再狭窄的问题。>报道称单支架辅助栓塞颅内动脉瘤有14%的病例复发[14]，大样本Y型支架辅助栓塞颅内动脉瘤复发率仅为2.2%[15]；本组病例术后即刻有效栓塞率(Raymond Ⅰ、Ⅱ)56.3%，影像随访显示有效栓塞率100%，3例动脉瘤较前好转，1例分叉部瘤样变的患者瘤颈口轻微复发(Raymond Ⅰ→Ⅱ)，暂无需进行二次手术治疗；FARGEN等[16]人报道Y型支架术后有16.7%(5/30)的患者支架内轻度狭窄，本组1例女性患者复查发现近端载瘤动脉无症状性轻度狭窄，暂时强化药物治疗随访观察。

图1 女，60岁，SAH A：3D-DSA提示基底动脉分叉部宽颈(10.9 mm)动脉瘤；B：双Solitaire支架分别经支架导管同时送入双侧大脑后动脉，平行释放支架后，栓塞导管头端送入瘤囊内，弹簧圈填塞动脉瘤；C：术毕造影示动脉瘤完全填塞，RaymondⅠ级，载瘤动脉通畅；D：术后3个月MRA随访动脉瘤未见复发，双侧大脑后动脉通畅

图2 女，49岁，SAH A：造影示右侧大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤；B：栓塞微导管到位后，两个Solitaire支架分别经支架导管同时送入大脑中动脉上下两干，平行释放支架后拟填塞弹簧圈；C：双支架保护下进行弹簧圈填塞；D：术后即刻造影显示动脉瘤栓塞完全，载瘤动脉通畅

双Solitaire-Y型辅助栓塞颅内动脉瘤分叉部宽颈动脉瘤可行、有效；但是本文属于回顾性研究，病例样本量较少，特别是后循环动脉瘤患者，影像随访资料较少，仍需扩大样本量进一步随访观察。