锌缺乏的防治

毛桂龙 展红记

(1.北京清华长庚医院，北京 102218；2.北京京都儿童医院)

1 概述

锌是人体必需的微量元素之一，其在体内的含量仅次于铁。锌几乎参与体内所有的代谢过程，锌与胎儿发育、儿童智力、生长发育、新陈代谢、组织修复等关系密切。锌缺乏是由锌长期摄入不足或代谢障碍导致体内锌缺乏，可引起食欲减退、生长发育迟缓、皮炎、异食癖为主的一系列临床表现。严重的锌缺乏可因不能进食导致中重度营养不良，甚至造成儿童死亡。近年来，大量研究揭示了补锌可以促进儿童生长，减少腹泻和肺炎等疾病的发生，还可降低儿童死亡率。锌缺乏在全球范围的婴儿和儿童中均有发生，流行趋势趋于稳定，在发展中国家的儿童中具有一定普遍性，但目前我国尚缺乏儿童锌缺乏情况的大规模调查数据。重视发展中国家孕期及儿童早期锌的补充，对预防营养不良和促进儿童生长发育意义重大。

2 锌的代谢及生理功能

人体锌广泛分布于体内不同组织器官中，锌通过膳食或药物摄入，经胃消化，以离子形式进入肠道，在小肠内通过主动转运吸收入血。吸收入血的锌，约60%储存在骨骼肌中，约25%储存在骨骼中。

锌通过调整细胞信号传导、催化、构型及基因转录调控等多途径，发挥多种生物学作用，参与儿童生长发育，包括生殖器官和性腺发育，与正常食欲和味觉维持、免疫功能等多种生理功能密切相关。

3 锌缺乏的高危因素

3.1 生理因素 母亲妊娠期缺锌、早产、低出生体重、双胎、多胎都可致使胎儿期锌储备不足，胎儿出生后追赶性生长又使锌需要量增加，造成婴儿出生早期即出现锌缺乏。

3.2 摄入不足 ＜2岁婴幼儿生长速度快，锌需求量较高，摄入不足可引起锌缺乏；动物性食物含锌丰富且易于吸收。对于偏食的儿童或素食者，可因锌摄入不足导致锌缺乏。另外，食物不充足的贫困地区锌缺乏的风险性也会增加。

3.3 吸收障碍或消耗增加 各类原因导致的腹泻均可影响锌的吸收，长期进食含大量植酸和粗纤维的食物，也可影响锌的吸收；牛乳中锌的吸收率不如母乳，长期牛乳喂养的婴儿，易发生锌缺乏；慢性肾病、各种创伤可使锌从尿中排出量增加；烧伤、营养不良治疗的恢复期、外科术后、急性感染性疾病时等，锌的消耗增加，也可致锌缺乏。

3.4 遗传性疾病 肠道疾病性肢端性皮炎(AE)，为常染色体隐形遗传性疾病，多发于断奶4～6周的婴儿，常导致重度锌缺乏症，本病致病机制是患者小肠上皮黏膜细胞对锌的聚集能力降低，致使锌吸收降低，导致锌缺乏。

3.5 药物影响 因病情需要使用利尿剂、类固醇等药物、青霉胺、长期接受肠外营养、长期透析的儿童，均可引发医源性锌缺乏。另外，过多摄入钙剂、铁剂，也可影响锌的吸收。

4 临床表现

不同年龄儿童及青少年的锌缺乏症的症状表现也有差异。新生儿、婴幼儿、学龄前儿童期，锌缺乏症多会引发认知能力受损、行为及情绪改变等症状。严重锌缺乏时可见肢体或口周皮损。学龄期儿童锌缺乏常见脱发、生长迟缓、睑结膜炎、反复感染等。青春期少年锌缺乏可出现性成熟延迟。

4.1 消化功能减退 缺锌影响味蕾细胞更新及唾液磷酸酶的活性，可导致儿童出现味觉敏感度下降、食欲不振、厌食和异食癖等表现。

4.2 生长发育落后 缺锌可妨碍生长激素轴功能及性腺轴成熟，长期锌缺乏可引起线性生长下降、生长迟缓、体格矮小、性发育延迟等。

4.3 免疫功能降低 锌能维持免疫细胞的正常功能，缺锌可导致T淋巴细胞功能受损，导致容易发生感染。

4.4 智能发育延迟 锌可以作为一种神经递质参与脑发育，长期锌缺乏可影响儿童行为、智力发育，可出现学习困难、注意力不集中、智力发育迟滞等。

4.5 影响维生素A营养，暗适应能力下降 维生素A醇还原酶是锌依赖性酶类，缺锌可影响贮存的视黄醇的利用和转运，使内源性血液维生素A浓度下降，导致儿童眼睛暗适应能力降低。

4.6 影响机体蛋白质代谢 人体内80多种酶含锌元素，缺锌可以直接影响这些锌依赖酶的活性及人体的各项生理功能，甚至影响DNA、RNA、蛋白质等的合成，可出现伤口不易愈合、毛发干枯脱落、皮炎等表现。

4.7 其他 如皮肤粗糙、地图舌、反复口腔溃疡、贫血等。

5 实验室检查

目前尚无简单的实验室方法可以准确测定机体锌的营养状况。

5.1 血清锌 是目前临床广泛采用的判断锌营养状况的实验室指标，可以部分反映出人体锌营养状况，但其缺乏敏感性，易受感染、进食、样本采集、处理方式等多种因素影响。目前建议＜10岁儿童的血清锌水平正常值下限为10.07 μmol/L(65 μg/dL)。见表1。

表1 血清锌含量低限值(μg/dL)

5.2 微量全血锌测定 目前认为，锌在血清和全血中的分布差异不大，虽然绝对值不同，但基本可反映出人体锌营养状况。

5.3 发锌测定 发锌测定结果影响因素较多，故其不能反映儿童个体体内的锌营养状况。

5.4 餐后血清锌浓度反应试验(PICR) 目前被认为较一次血清锌测定更准确。正常最低值为11.47 μmol/L(75 μg/dL)。方法是测空腹血清锌浓度作为基础水平，然后给予标准饮食，2 h后复测血清锌，通过公式计算后得到PICR值，若PICR＞15%提示缺锌。

6 锌缺乏的诊断

儿童锌缺乏的诊断目前暂无统一的定义和诊断标准，需依据其高危因素、临床表现及实验室检查结果以及试验性补锌治疗后的反应进行综合判断。

6.1 确诊 具备以下5项中的3项。

6.1.1 膳食调查 (连续3 d记录法)每天锌摄入量＜RNI的60%。

6.1.2 典型临床表现 纳呆、生长发育迟缓、皮炎、反复感染、免疫功能低下、异嗜癖等两项以上。

6.1.3 空腹血清锌浓度 ＜11.47 mmol/L(原子吸收法)

6.1.4 餐后血清锌浓度反应试验 进餐后2 h血清锌浓度较餐前下降15%。

6.1.5 尝试治疗 单独用锌剂治疗1个月有效者。

6.2 可疑 同时具备下列项中的2项：空腹血清锌浓度在3.74～11.47 mmol/L(原子吸收法)；与上述确诊标准中的第2～5项相同。

6.3 鉴别诊断 锌缺乏不是单一存在，在发生与锌缺乏相关临床表现时，应注意鉴别此类症状的相关疾病，如皮肤病、其他营养不良导致的生长迟缓、免疫功能下降的相关疾病等。

7 治疗

主要原则包括去除病因、平衡膳食、额外补充锌元素。

7.1 去除病因 治疗导致锌缺乏的各类原发病。

7.2 饮食治疗 锌元素的补充应优先以膳食补锌，鼓励多食富含锌的动物性食物，如肝脏、鱼、瘦肉、禽蛋、牡蛎等。

7.3 母乳喂养 对早产儿、低出生体重儿、双胎、多胎儿，应鼓励积极母乳喂养，初乳中含锌丰富，常足以纠正婴儿的缺锌。哺乳期妇女应增加饮食锌摄入量，从11 mg/d增加至12 mg/d。如果乳汁分泌量低，婴儿则需补充替代。

7.4 锌剂补充 应口服给药，研究显示葡萄糖酸锌、甘草锌、醋酸锌、柠檬酸锌等有机锌类吸收利用率高，且胃肠反应小，但有一定副作用。临床最常用的为葡萄糖酸锌，每日剂量为元素锌0.5～1.0 mg/kg，相当于葡萄糖酸锌3.5～7 mg/kg，疗程一般2～3个月。长期静脉营养者，每日锌用量建议：早产儿0.3 mg/(kg·d)、足月儿～5岁0.1 mg/(kg·d)、＞5岁2.5～4 mg/d。

7.5 其他补锌需求

7.5.1 儿童腹泻时的锌补充 近年研究证实，腹泻时补锌，对腹泻有良好的预防和辅助治疗作用，WHO大力推荐腹泻患儿在继续口服补液盐治疗的同时，应口服补锌。建议补充锌元素：＜6个月婴儿10 mg/d、7个月～5岁20 mg/d，持续10～14 d。

7.5.2 高危因素下呼吸道感染患儿 近年研究发现，对存在高危因素的下呼吸道感染患儿，在应用抗生素治疗的同时予适量补锌，或有助于减轻疾病病症、降低重症肺炎的死亡率。但对此尚存在争议。

7.6 锌中毒 补锌治疗期间应密切观察疗效及不良反应，避免出现锌中毒。锌的毒性虽小，但如果大剂量摄入可引起胃部不适、恶心、呕吐、腹泻等消化道刺激症状。另外，锌中毒可干扰铜代谢，引起低铜血症、贫血、中性粒细胞减少、肝细胞中细胞色素氧化酶活力降低、神经系统病变、脂代谢异常等中毒表现。在补充锌剂时应严格遵医嘱把握安全剂量，避免锌过量中毒的发生。

8 预防与教育

8.1 母乳喂养 母乳中锌的含量可满足＜6个月婴儿的锌需求量。应鼓励新生婴儿母乳喂养，如乳汁分泌量低，应在替代乳品中补足所需锌元素。

8.2 平衡膳食 应均衡儿童膳食，合理安排儿童膳食结构。对＞6个月婴儿，母乳已无法满足其营养需求，需及时添加合理辅食。儿童饮食的配比需保证富锌饮食的摄入量，避免儿童偏食，不提倡纯素饮食。

8.3 其他 对可能造成锌缺乏的疾病，如营养不良、腹泻、大面积烧伤、慢性肾病，以及使用某些可导致锌缺乏的药物时，应考虑防范锌缺乏的发生，可予预防性适量补锌。