医院感染学知识

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医学院

医院感染是指在医院内获得的一切感染。由于临床上抗菌药物的滥用及外环境变化的影响，致病性和条件致病性微生物正在发生变异，导致新发病种或复发性感染，已逐渐成为临床上的诊治难题。

我国医院感染的监控管理工作起步较晚，但发展较快。纳入医院分级管理细则以后，医院感染的监控管理工作得到迅速发展，医院感染知识逐步普及到全国各级医疗卫生机构，各级医院陆续开展了医院感染监控管理工作并取得可喜的成效。

30多年来全球医院感染控制工作取得了很大成绩，工作实践证实医院感染的病原体、发病机制、流行病学、临床表现与其诊断治疗上均有其自身特殊规律。国内外已有医院感染的专著、杂志和专业学会，医院感染控制已逐步形成一门涉及基础医学、临床医学、预防医学、医院管理学的独立学科。

1 试述医院感染的定义

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、在出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2 试述控制医院感染的措施有哪些

①医院感染监测，即医院感染病例监测和医院消毒灭菌效果监测。②医院感染散发和医院感染流行、暴发流行的报告与控制。③手卫生。④消毒灭菌与隔离，消毒药械的管理，一次性使用无菌医疗用品的管理。⑤抗感染药物临床合理应用与管理。⑥医院重点部门的医院感染管理：如治疗室、注射室、换药室、处置室、重症医学监护室(ICU)、血液净化室。⑦针对呼吸机相关肺炎、手术部位感染、血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染等医院感染的控制措施。⑧医疗废物管理等。

3 试述哪些情况属医院感染，哪些情况不属医院感染

3.1 下列情况属于医院感染 ①无明确潜伏期的感染，规定入院48 h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。②本次感染直接与上次住院有关。③在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁延灶)，或在原有感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感柒)的感染。④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核分枝杆菌等的感染。⑥医务人员在医院工作期间获得的感染。

3.2 下列情况不属于医院感染 ①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。②由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症反应。③新生儿经胎盘获得(出生48 h内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。④患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

4 试述免疫功能低下者如何预防医院感染

4.1 避免扰乱宿主的防御系统 首先要保护皮肤和黏膜的屏障作用，防止细菌侵入。

4.2 避免扰乱宿主的正常菌群 正常菌群可通过细菌的生物拮抗作用防止病原微生物在皮肤黏膜上的定植。如鼻腔正常菌群可抵制金黄色葡萄球菌定植，口腔菌群抵制链球菌定植，肠道菌群抵制致病菌定植等，抗生素可扰乱正常菌群组成。

4.3 对潜在感染进行治疗 凡接受细胞毒药物或可能发生粒细胞减少症的患者均应先行全面检查有无感染灶，包括龋齿、鼻旁窦炎、复发性疖、肛门裂和无症状泌尿系感染等。还需检查金黄色葡萄球菌、沙门菌、肺炎链球菌、粪类圆线虫、溶组织阿米巴的携带状态，以及有无巨细胞病毒、疱疹病毒、弓形体等潜在性感染。有以上情况者在行降低免疫功能治疗前应尽快治疗潜在感染。

4.4 采取保护性隔离措施 这是切断传播途径的一种方法，不仅控制空气源的污染，还必须注意接触污染及食物污染等，力争做到全面隔离。患者可处于单独房间或空气层流室或隔离塑料帐篷中。

4.5 采取去污染措施 这是减少自身感染的方法，最常用的是选择性去污染，如对肠道进行去污染时，只消除肠道内的需氧性菌，而使对病原菌定植有拮抗作用的厌氧菌不受影响。在选择去污染的药物时，应考虑其效果、适应证、药理特性、耐药程度、与细胞毒药物合用时的毒性以及价格等因素。

5 试述引起医院感染的危险因素

①现代化诊疗技术和侵入性操作：如器官移植、血液透析、导尿和脑室引流等。②损伤免疫系统的各种细胞毒药物、免疫抑制剂和放射治疗等。③造成机体抵抗力下降的原发病：如糖尿病、肝硬化和肿瘤等。④引起正常菌群失调的大量抗生素的使用。

6 试述医院感染的诊断原则

医院感染的诊断标准与临床各科感染的诊断标准相同，至于是否为“医院内感染”，则应掌握各种感染的潜伏期，并遵循以下原则。

6.1 属于“医院内感染”者 ①有明确潜伏期的感染。患者住院至发生感染的时闯超过该感染平均潜伏期者。如肺炎平均潜伏期为3 d，凡入院3 d后发生的肺炎属医院内肺炎。②无明确潜伏期的感染。发生于入院后≥48 h者。如发生于入院48 h后的败血症、化脓性脑膜炎属医院感染。③住院中获得感染，出院后发病。出院1个月内(包括第31天)的手术切口感染；出院7 d内(包括第7天)的尿路感染；出院3 d内(包括第3天)的感染性腹泻、肺部感染。④在原有医院感染基础上，出现新的不同部位的感染，或在已知病原体感染基础上又培养出新的病原体，均属又一次医院感染。⑤本次感染直接与上次住院有关，如再次人院的输血性肝炎，脑室分流术感染。⑥由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核分枝杆菌感染。⑦医务人员在医院期间获得的感染。

6.2 需要鉴别才能定为“医院内感染”者 ①新生儿感染。新生儿在医院中经产道或产后获得的感染属医院感染，经胎盘获得的感染则不属于此。如经胎盘感染的疱疹病毒、巨细胞病毒和弓形体感染，多在出生后48 h内(包括48 h)出现症状。②慢性感染急性发作，除非有明确的病原体变更时，才能诊断为医院内感染。③由非生物因子所致的腹泻、咳嗽，由损伤、化学性或物理性因子刺激产生的炎性反应不属医院感染，但在此基础上有继发感染者又可列为医院感染。

6.3 不属医院感染者 ①单纯口痰培养阳性，不能诊断肺部感染。②皮肤、黏膜开放性伤口或分泌物中有细菌生长而无症状体征者。③入院前感染，入院后发病者。④感染性疾病本身的并发症，如阑尾炎穿孔所致的腹膜炎等。

7 试述医院感染监测的概念

定义：系统地、主动地、连续地观察一定人群中医院感染发生和分布以及影响感染的各种因素。对监测资料定期整理分析，并向有关人员和单位发送，以便采取控制措施。

监测的类型：①全面综合性监测：对全院所有患者和工作人员的医院感染及其有关因素(如环境污染、消毒灭菌、抗生素使用等)进行监测是在开展工作的开始阶段采用。②目标性监测：在对本医院感染存在问题基本搞清的基础上，将有限的人力、财力用到关键之处，如高危区监测、某种感染的监测等。

监测目的：①提供医院感染本底感染率和高危区、高危因素。②判断医院感染的流行。③提高医务人员对医院感染的预防控制的警惕性。④评价控制措施的效果。⑤开展研究工作，降低感染率。⑥为卫生行政机构制定政策条例提供依据。

8 试述2000年卫生部下发的《医院感染管理规范》中对各级各类医院的管理机构与专职人员配备的要求

各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。

＞300张床位的医院设医院感染管理科，＜300张床位的医院应配备医院感染管理专职人员。

医院感染管理专职人员的配备，＞1 000张床位的大型医院应≥5人，＞500张床位的医院应≥3人；300～500张床位的医院应≥2人；＜300张床位的医院应≥1人。

基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。

9 试述《医院感染管理规范》对医院感染流行、暴发的报告要求

出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24 h内报告主管院长和医务处(科)，并通报相关部门。

经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24 h内报告当地卫生行政部门；各级医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。

当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24 h内逐级上报国务院卫生行政部门。

确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

10 医院分级管理评审中医院感染的分级控制指标

在医院分级管理评审中医院感染在分等级中的控制指标见表1。

11 试述医院感染率的监测

监测的方法以专职护士为主，前瞻性地从医院微生物室、病室医师报告和自己到各病室查询患者的体温曲线、化验和理学检查结果以及抗生素处方中发现医院感染病例并逐个登记，登记内容包括患者的一般资料、感染时间与诊断、危险因素、病原菌及其药敏结果等。

医院感染率是指在一定时期内(如1个月)处在一定危险人群中新发病例数，如月医院感染率=(当月新发病例数/当月总住院人数)×100%。

由上述公式可以计算全院医院感染率、各科室感染率和各病种的感染率。当月总住院人数可以用同期的出院人数代替。

现患率是指在一定时期内，处在一定危险人群中的实际病例数。如月现患率=(实际病例数/当月住院人数)×100%。

实际病例数包括当月新发病例数和当月之前发病至当月未愈的病例数，因此现患率比同期感染率要高，更为准确。

月漏报率=[当月漏报病例数/(当月已报病例数+漏报病例数)]×100%。

从病案室查阅当月所有出院病历，查出医院感染人数，减去医师上报的总病例数，即为漏报病例数。漏报率的目的是评价监测质量。

12 简述何谓消毒作用水平，分成哪4类

消毒作用水平是指消毒、灭菌方法杀灭微生物的种类和作用的大小。可分为4类。

表1 医院感染在医院分级管理评审中的控制指标(%)

12.1 灭菌方法 可杀灭外环境中一切微生物的物理、化学方法。属于此类的有：热力灭菌、电离辐射灭菌、微波灭菌、等离子体灭菌等物理灭菌方法和甲醛、戊二醛、环氧乙烷、乙型丙内酯、过氧乙酸、过氧化氢等化学灭菌剂。

12.2 高效消毒方法 可以杀灭一切致病性微生物的消毒方法。这类消毒剂应能杀灭一切细菌繁殖体(包括结核分枝杆菌和致病性芽孢菌)、病毒、真菌及其孢子等，对细胞芽孢也有一定的杀灭作用。属于此类的化学消毒剂和物理消毒法有：紫外线及含氯消毒剂、臭氧、二氧化氯、甲基乙内酰脲类化合物和一些复配的消毒剂等。

12.3 中效消毒方法 是可以杀灭和去除细菌芽孢以外的各种致病性微生物的消毒方法，包括超声波、碘类消毒剂(聚维酮碘、氯己啶碘酊、氯啶碘等)、醇类、酚类消毒剂等。

12.4 低效消毒方法 只能杀灭细菌繁殖体、亲脂病毒的化学消毒剂和通风散气、冲洗等机械除菌法。低效消毒剂有单链季铵盐类消毒剂(苯几溴铵等)、双胍类消毒剂如氯己啶、中草药消毒剂和汞、银、铜等金属离子消毒剂等。

13 试述医院用品的危险性分类

医院用品的危险性，按照物品污染后造成危害的程度，将其分为三类。

13.1 高度危险性物品 这类物品是穿过皮朕或黏膜而进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤黏膜密切接触的器材和用品，例如，手术器械和用品、穿刺针、输血器材、输液器材、注射的药物和液体、透析器、血液和血液制品、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。

13.2 中度危险性物品 这类物品仅和皮肤黏膜相接触，而不进入无菌的组织内。例如，体温表、呼吸机管道、胃肠道内镜、气管镜、麻醉机管道、压舌板、喉镜、口罩、便器、餐具、茶具等。

13.3 低度危险性物品 虽有微生物污染，但一般情况下无害。只有当受到一定量致病菌污染时才造成危害的物品。这类物品和器材仅直接或间接地和健康无损的皮肤黏膜相接触。例如，生活卫生用品和患者、医护人员生活和工作环境中的物品，例如毛巾、面盆、痰盂(杯)、地面、墙面、桌面、床面、被褥、一般诊断用品(听诊器、血压计等)等。

凡高危器材必须用灭菌法，随机抽样60份经灭菌的样品均无菌生长，才认为灭菌可靠。中危器材可选用高效或中效消毒法，要求杀菌率达99.99%。低危物品可用低效消毒法，但确知被传染性病原体污染者应用中效甚至高效消毒法。

14 试述目前采用的“标准预防措施”包括哪些内容

标准预防认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：①既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。②强调双向防护，既防止疾病从患者传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至患者。③根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

15 试述医院中的哪些部门和环节属医院感染控制中的重点部门和重点环节

重点部门有：医院的手术室、产房、新生儿室、母婴同室病房、血透室、重症医学监护室(ICU)等。重点环节有：医院感染的重点部门，各种内镜、牙钻、接触血及血制品的医疗器械等。

16 试述合理使用抗生素有哪些主要内容

16.1 抗菌药物管理 ①把抗菌药物分成一线、二线药物。前者疗效可靠、不良反应少和价格低廉。后者可能较易引起耐药菌株产生，或有毒副反应，或价格昂贵，故对之使用采取一定的限制措施，如限制每张处方的配药量，限定临床用药指征，或某一级医师才能处方等，但绝不能影响紧急情况下用药。②有药物品种更新换代安排，在同类产品中选配药，药事管理委员会定期对常备药审查，当细菌对某种药物耐药时，应暂停该药使用而改用另种同类药物。③对抗菌药物进行审计。药剂科定期统计各科室各类药物的用量，总结药物使用情况、不良反应和存在问题。④医院微生物室定期统计和公布医院各种菌株的抗生素敏感率，为临床医师选药和药剂科进药提供信息。

16.2 制定“抗生素使用条例” 其内容有先送培养后用抗生素、按药敏结果选药、抗生素使用和联合用药指征、抗生素预防用药指征、经验性使用抗生素的合理选择、抗生素毒副反应的预防和处理等。

17 试述预防外科清洁手术切口感染的围术期用药方法

手术前0.5～1 h，静脉或肌内注射足量有效的抗生素1次。若手术时间4～6 h甚至更长，术中可再加1次量的抗生素，大都只给药两次即可，一般用药时间≤24 h。

药物的选择按可能污染的细菌而定。除了围术期的用药外，术前、术后不再用抗生素。

18 试述医务人员被HBsAg阳性血污染的针头刺伤后应如何处理

①以聚维铜碘处理伤口。②肌内注射高效价乙型肝炎免疫球蛋白，成人500 U，免疫力可维持21 d。③可联合用乙型肝炎疫苗。④定期进行乙型肝炎血清学检查(半年至1年)。

19 试述如何预防静脉导管感染

①严格掌握应用静脉导管指征，尽早拔除静脉置管。②尽量使用不锈钢针头，导管宜选口径相宜，质地柔软的硅管。③调整输入液体的渗透压、pH和浓度：渗透压＜600 mOsm/(kg·H2O)，pH为6.8～7.4，钾浓度应＜40 mmol/L，氨基酸、抗生素避免高浓度。④必要时可用小剂量肝素从导管内注入，每12 h注入1 000 U/mL的肝素液2 mL。⑤配制液体在无菌操作台上进行，配好后在4 h内使用。

20 试述《医院感染管理规范》中对医院备类环境、物体表面、医护人员手细菌菌落总数制定的卫生学标准

各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生学标准见表2。

以上检测不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上不得检出沙门菌。

医疗用品卫生标准：①进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。②接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应≤20 CFU/g或100 cm2。致病性微生物不得检出。③接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数应≤200 CFU/g或100 cm2。致病性微生物不得检出。

使用中消毒剂与无菌器械保存液卫生标准：①使用中消毒剂细菌菌落总数应≤100 CFU/mL，致病性微生物不得检出。②无菌器械保存液必须无菌。

表2 医院空气、物品和手的卫生学标准