双小腿完全离断伤再植成功1例

林秉爔，许海涛，詹克椿，齐海国，李照灿

（福州海福手外科医院 外科一区，福建 福州350003）

双小腿完全离断及再植临床比较少见。离断水平在小腿中下1/3尚可再植，如离断水平高，再植后由于神经恢复困难，肌肉挛缩，特别是足部小肌肉挛缩等使再植的肢体外观和功能很差。2018年8月，我们对1例双下肢中下1/3交界处完全离断患者再植成功，并配合术后积极康复治疗，获得较好临床效果，报道如下。

1 病例资料

患者 男，43岁，因双小腿中下段被钢缆绞轧致完全离断1 h急诊入院。入院后查体：神志清楚，血压86/58 mmHg，面色苍白，双下肢于中下1/3交界处完全离断，污染明显，无喷射状出血，离断肢体完整，有部分血管和神经从远端抽出外露，远近端残端边缘有挫伤，骨断端外露。入院诊断：失血性休克；左右小腿完全离断伤；左胫骨平台及腓骨头骨折；右腓骨头骨折；左肩锁关节脱位。

手术方法：入院后即完善各项术前准备，积极抗休克治疗，给予双通路静脉输液，充分液体复苏，及时行断肢再植术。手术在全麻下分两术野同时进行，先分别行双下肢断面彻底消毒清创，离断肢体经过洗刷和消毒，用12.5 U/mL的肝素盐水从远端胫前、胫后动脉端注入冲洗血管，清除坏死失活组织，依次解剖出血管、神经等组织，将双侧胫腓骨两断端锯除约4.0cm后用六孔解剖钢板固定，左右腓骨用3.0 mm骨圆针固定。在8倍显微镜下用9/0无损伤显微缝合线先吻合胫前、后动脉，再依次吻合大隐静脉、小隐静脉；用9/0无损伤显微缝合线修复胫神经，腓浅、深神经；行外膜缝合法，缝合左右胫骨前肌，趾长伸、屈肌腱群，腓骨长短肌等；结扎及电凝创面内无关的活动性出血点；伤口内置引流管后关闭，术毕。术中血管一次性通血成功。并行骨筋膜室切开减压，手术历时11 h。

图1 离断伤术前X线片

图2 断肢再植术后

图3,4 再植术后6个月X线片

图5,6 再植术后12个月外观及功能恢复情况

术后平卧2周，室内温度保持23℃～26℃，予以常规抗凝、抗痉挛、预防感染等对症处理，术后足背动脉搏动有力，末端血运好。术后14 h左侧再植肢体出现动脉危象，予以手术探查，发现胫后动脉血栓栓塞，予以清除血栓段并行自体同侧静脉血管移植桥接吻合术；术后第2天发现双侧再植肢体远端皮肤张力增高，立即行再植肢体皮肤间断切开减张；术后第8天左侧缝口部分组织坏死液化，予以拆除部分缝合线，经反复冲洗清创，加强换药，并静脉给药抗感染治疗，最终局部感染控制，伤口愈合。术后7 d开始早期行被动双侧踝关节活动，逐步进行系统的康复训练，同时配合红外线、微波、针灸等治疗。再植术后择期行左胫骨平台骨折复位内固定术。

术后6个月随访，X线片显示：双下肢胫腓骨骨折线模糊。术后12个月随访，外形满意，双足内在肌轻度萎缩，踝关节轻度足下垂，背屈10°，跖屈约15°，足趾轻度屈曲挛缩，部分足趾有10°～15°活动度，长时间行走感疼痛。根据陈中伟院士（1984年）提出的断肢再植评定标准评定[1]：左足感觉S3，右足感觉 S3（图 1-6）。

2 讨论

双小腿同时外伤性离断及再植成功病例十分少见，且多为突发，如得不到及时有效的救治，致残率高，对伤者的心理、生理影响巨大。有部分报道认为：下肢断肢再植并发症多发，而且治疗周期长，术后康复费用高，功能恢复不够理想，加上下肢假肢的功能较上肢的好，因此不主张进行断肢再植手术[2-3]。但我们在临床中发现，行断肢再植手术不仅是为了患者身体上的完整性，更能够恢复患肢的部分功能，自身肢体较假肢最大的优势在于能够恢复足底的部分感觉。

本病例为青壮年，再植意愿强烈，并且创面较为整齐，污染度低，离断平面低，离断时间短，双侧离断神经虽有抽出，但经骨质缩短4 cm后，能够无张力接合断裂的神经，最大限度地保证了术后感觉及运动功能的恢复，术中行再植肢体筋膜切开减压术，术后发现再植肢体远端皮肤张力增高，能够立即行再植肢体皮肤间断切开减张，也是保障再植肢体成活的有效治疗方法。

术后康复治疗也极为重要，早期可以对肿胀肢体进行理疗处理，以及双下肢肌力整体训练，防止废用性萎缩，牵伸双侧足趾关节、踝关节，松解粘连，改善活动度，同时可防止瘢痕增生，配合针灸，促进神经恢复[4-5]；中后期除配合核心肌力的训练，改善整体机能，视骨痂生长情况可以用电动起立床从小角度逐渐增加角度，应力性刺激，促进骨痂生长，配合下肢联动（踩车）改善双下肢肌力耐力[6-7]；后期进行站立、步行及日常生活的训练。

总之，双侧小腿离断再植是个较为复杂的手术，再植技术是功能恢复的关键，较Ⅰ期行截肢安装假肢，仍存在康复时间长，以及高额的花费等问题。如果离断水平高，再植后由于神经恢复困难，肌肉挛缩，特别是足部小肌肉挛缩等使再植的肢体外观和功能很差，则不主张断肢再植术。对离断水平在小腿中下1/3尚可再植，对术后并发症的及时预见和处理，配合系统的康复治疗，双侧小腿离断再植仍能取得较为满意的功能。对提高患者的生存质量，恢复患者的生理功能及心理有较大的意义。