1例拇指远节足背寄养Ⅱ期联合第2足趾回植再造拇指的护理

凤宁娟，刘晓红，徐虹，权小波，郭群，轩琳，李幸，贾金元

（兵器工业521医院 手外科，陕西 西安 710065）

寄养再植是某些严重损伤的肢（指）体，由于软组织条件差，无法Ⅰ期再植，通过寄养再植的方式，保留肢（指）体长度，恢复部分功能，将离断肢（指）体血管与身体其他部位血管吻合而寄养成活后，再行Ⅱ期回植的方法[1]。自1986年Godina M[2]首次完成异位断手寄养再植后，至今已有多例利用该技术挽救断肢、断鼻、断耳、离断的阴茎等报道[3-4]。但手术难度大、术后风险高、治疗周期长、显微技术要求高等限制了手术的开展[5]。2018年1月22日，我科收治1例左拇指近节严重挤轧伤的患者，对拇指远节行足背寄养Ⅱ期回植再造手术，经过精心的护理，回植成活，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 病例资料

患者 男，25岁，因立铣刀挤轧致左手疼痛、出血、活动受限，并伴指体离断收住院。查体：左拇指掌指关节以远指体完全离断，残存的第1掌骨头外露，近节指骨粉碎性骨折，近端皮肤软组织成条索状，毁损严重，无Ⅰ期离断再植条件。从患者年龄、拇指在手功能中的重要性、离断拇指的长度及患者意愿等多方面考虑，急诊行左手开放性损伤清创、拇指离断指体足背寄养术。寄养指成活44 d后，在臂丛神经阻滞+硬腰联合麻醉下行左手外伤术后寄养指回植、游离第2足趾关节携带足背皮瓣移植再造拇指术，术后予显微外科常规治疗和综合性护理，回植拇指及游离皮瓣均成活，患指外形满意，色泽红润，拇指指间关节活动度：屈60°，伸0°，长度和健指基本相同，对掌、对指功能满意（图1-3）。

2 护理措施

2.1 寄养指的护理

2.1.1 心理疏导

患者年龄轻，为意外伤，面对突如其来的打击难以接受，担心手术能否成功、医疗费用、以后的功能和外观，表现出难过、焦虑、紧张等消极情绪，这对显微外科术后血管的修复非常不利[6]。术后返回病房立即实施如下措施：⑴责任护士要亲切温和地接待，初步建立起信赖的护患关系。细心周到地做好基础护理，使其愿意将身体的不适或生活的需求告知护士；⑵在家属陪护照料过程中侧面了解患者家庭支持程度，知晓家属的心理状态，开导家属接受现实，理性对待，从不幸事件中快速恢复，勿在患者面前表现出忧虑，才可以更好地帮助患者。寻求患者最依赖和信任的家属或朋友，负责陪伴和协助开导，使其客观理性接受现实，配合治疗，强调显微外科手术后心理状态对断指成活的影响。伤心难过焦虑等不良情绪会使交感神经兴奋，加重机体应激反应，从而使儿茶酚胺分泌增多，引起末梢血管收缩，同时促进血液处于高凝状态，易造成血管痉挛或血栓形成[7]；⑶手指寄养在脚上，患者难免会觉得怪异，不想让其他人看到。在限制探视的同时耐心开导，接受现实，寄养只是暂时的，只有保障寄养的成活，才能进行下一步回植手术；⑷介绍我科的技术力量和成功病例，及目前寄养指的情况，增强患者信心。适当讲解手术存在风险，避免增加心理负担。

2.1.2 疼痛的护理

拇指寄养等同于再造手术，术后疼痛极易引起吻合口血管痉挛而导致血管危象的发生[8]，最终导致寄养指的缺血坏死，手术失败。系统规范化的疼痛治疗和多模式个性化的疼痛护理尤为关键[9-10]。⑴术后按照三阶梯镇痛原则中的第三阶段重度疼痛治疗方法进行预防处理：阿片类药物+非阿片类药物(如NSAIDs)+辅助药物。给药方式可以从外贴、口服、肌肉注射到静脉滴注，具体根据疼痛评分情况个性化选择；⑵术后当日开始，每日早晚利用数字评分法(NRS)进行疼痛控制效果的评估，并及时反馈给主管医生调整疼痛药物，使患者处于可耐受不影响睡眠的轻度疼痛水平；⑶教会患者简单易操作的基本止痛方法，比如欣赏音乐、看电视、听故事、与朋友交谈、调整呼吸等分散注意力和自我放松的方法。

表1 动静脉危象临床表现比较

2.1.3 便秘的预防

因将左拇指寄养在左足背，按照显微外科护理常规，左下肢抬高15°～30°，局部40 W烤灯持续照射保暖，患者处于持续平卧的被动体位。急诊手术术前未行床上大小便训练，患者在需要他人协助排解大便问题上存在忽视和隐忍，这些因素均将导致术后便秘的发生。一旦便秘形成，患者在用力排便时，腹压增大，下肢静脉回流不畅，血循环减慢，是寄养指静脉血栓形成的重要危险因素，做好预防尤为关键[11-12]。⑴术后第1天开始每日晨起训练床上排解大便的习惯，并预防性使用缓泻药物，调节肠道的生理节律性，刺激结肠蠕动。忌食牛奶、豆浆，少吃甜食，以减少肠内发酵产气，避免腹胀；1～2周内以易消化、低脂、高维生素、清淡可口的半流质饮食或普食为主；⑵术后第1天开始预防性使用缓泻药物，调节肠道的生理节律性，刺激结肠蠕动，保持大便通畅。使用3 d后根据排解情况选择停药或继续；⑶腹部环形按摩和横向推腹。患者取仰卧位，可屈曲右侧下肢以放松腹部，在脐周及结肠解剖部位，顺时针方向由轻到重环形按摩50～70圈，或双手交叉放置在患者肚脐处横线搓揉50～70下，增加腹肌和肠平滑肌的血流量及淋巴回流，促使胃肠分泌功能活跃，从而加强对食物的消化吸收和排泄；⑷避免空腹输液，预防抗生素引起的胃肠道不适，进而引起食欲不佳、饮食种类减少造成的便秘。

2.2 回植拇指及游离皮瓣的护理

通过对寄养指的护理，患者有了比较充分的心理准备和经验，回植术后护理的重点应放在拇指及皮瓣的血运观察和血管危象的预防上。

图1 拇指寄养

图2 拇指联合足背皮瓣回植

图3 术后2个月对指功能

2.2.1 血运的观察

⑴观察内容：指体颜色、皮肤温度、指腹张力、毛细血管充盈时间及小切口放血试验等，其中指体颜色和温度是反应再植指体血运情况的可靠指征；⑵观察方法：可简单概括为“一看、二摸、三试验”。看指体及皮瓣颜色在自然光线下色泽是否红润，若指体颜色由红润变为苍白或浅灰色，或呈花癍状，说明处于缺血状态，有动脉危象发生的危险，若指体颜色由红润变为暗红，继而变为暗紫色，说明静脉回流受阻障碍，有静脉危象发生的危险。触摸指体及皮瓣温度及张力，皮肤温度的变化反映着毛细血管血液循环的好坏，正常皮肤温度为33℃～35℃，术后再植指体和皮瓣温度与健侧相差2℃内。如果温度下降达3℃～5℃，提示患指出现血液循环障碍[13]。在监测温度时，避免用冰冷的手指或物品直接接触再植指体或皮瓣。正常手指指腹皮肤饱满而富有弹性，若动脉供血不足时，再植指体或皮瓣张力下降，皮肤皱纹加深；若静脉回流不畅，张力增高呈饱满状，皮肤皱纹变浅或消失，到一定程度可出现张力性水疱[14]。正常毛细血管回流充盈时间为1～2 s，因很少受到外界因素干扰，是反映组织成活较客观的指标之一；如动脉供血不足，则毛细血管回流慢，充盈时间延长；如静脉回流障碍，则毛细血管早期回流增快，充盈迅速（表1）；⑶观察频次：每小时一次，有变化时每半小时一次。安排专人观察，减少交接班频次，避免不同观察者产生的主观差异。

2.2.2 血管危象的预防和处理

⑴血管危象的预防。引起血管危象的常见因素：寒冷、吸烟、疼痛、感染、便秘、体位不当、血痂压迫、吻合口质量差、血液粘滞性高、辛辣刺激食物、石膏或敷料包扎过紧、紧张焦虑情绪等。该患者病房内放置湿温计，保持温度在25℃～26℃，湿度50%～60%，家属及探视人员中均无吸烟者，疼痛控制在1～2分。伤口每2日换药一次，有渗出及时更换，换药前病房消毒30 min，减少人员走动，抗菌药物按照药物半衰期12 h给药一次。通过饮食指导、腹部按摩、定时排便训练及促进肠蠕动药物的预防，患者卧床期间每1～2 d排便1次。护理组加强夜间巡视，及时纠正不当姿势，避免再植肢体和皮瓣受压。术后24～72 h为发生血管危象的高危期，夜间和凌晨尤为高发，每小时巡视一次，发现任何血液循环障碍的迹象时，均应立即通知医生进行处理[15-18]。通过实施以上措施，避免了危险因素的存在，使患者安全度过了危险期。

⑵血管危象的处理。如果在观察中发现有动静脉危象发生的迹象，医护人员应做如下紧急处理。动脉危象：适当增加室温，检查敷料包扎是否过紧、有无干涸血痂压迫伤口，如有立即报告医生并予以排除。遵医嘱注射罂粟碱或其他解痉药，观察30 min，血液循环仍无改善者，应立即行手术探查。静脉危象：拨除干结血痂、松解敷料、间断拆开数针缝线，遵医嘱静脉滴注尿激酶，术后3 d内经上述处理仍无改善者，应行手术探查取出血栓。如果术后3 d以上发生者，给予指端侧方放血1次/h，以浸湿1～2根棉签为宜，出血从暗红至鲜红为宜，一般经过5～7 d，侧支循环即可建立，停止放血[19]。也可用0.9%氯化钠注射液500 mL+肝素12 500 U，24 h持续缓慢静脉滴注，以6～8滴/min为宜，每班床旁交接，密切观察有无出血等不良反应，根据静脉危象缓解程度决定是否继续滴注。

3 讨论

本例患者采用寄养而不是Ⅰ期再植的原因主要是伤情较重，不仅有皮肤软组织及神经血管的损伤，而且左手拇指的掌指关节和指间缺损，即使Ⅰ期再植仅有拇指远节固定在第1掌骨上，长度严重短缺，影响功能和美观。采用先寄养，后游离第2足趾关节携带足背皮瓣移植再造修复拇指，尽管手术过程复杂，手术风险极高，但最大限度恢复了拇指的功能和外形[20]。通过在寄养术后和移植术后制定周密细致个性化的护理计划，紧抓不同时期问题的重点，有效实施心理支持、疼痛控制、便秘预防等基础护理，护理团队有熟练的显微术后预防、观察和处理血管危象的临床经验，使其顺利度过危险期，回植拇指成活。在康复治疗师的帮助下功能恢复满意[21]。