踝前穿支血管蒂皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损

叶小宾，陈镇国，谢运煌，罗元章

（泉州滨海医院 骨科，福建 泉州 362342）

本地区石材砸伤致足踝部皮肤软组织缺损的病例临床多见，因肌腱及骨外露创面修复具有一定困难，常需应用皮瓣修复。2017年4月-2018年10月，我科采用踝前穿支血管蒂皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损5例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，均为男性，年龄35～52岁，右足3例，左足2例。致伤原因均为石材砸伤，伤后肌腱外露，开放性骨折。清创后骨折复位内固定，肌腱Ⅰ期修复，后足背创面面积3.0 cm×4.0 cm～6.0 cm×8.0 cm。3例清创后创面较清洁急诊行皮瓣修复术，2例清创后予负压封闭引流术保护创面[1]，亚急诊行皮瓣修复术。皮瓣切取大小4.0 cm×5.0 cm～7.0 cm×9.0 cm。

1.2 手术方法

术前采用多普勒探测仪于内外踝尖连线中点附近探查踝前胫前动脉穿支点并标记，预定为皮瓣蒂部。以腓骨小头前缘至外踝尖连线为皮瓣轴线，在胫骨嵴与腓骨后缘之间设计皮瓣。清创后按受区大小、位置设计皮瓣，保证腓浅神经营养血管链在皮瓣长轴上，皮瓣设计较创面放大约15%。皮瓣切取平面在深筋膜浅层，注意保护小腿深筋膜，皮瓣蒂宽大约1.5 cm，保留胫前动脉踝前穿支、腓浅神经营养血管链及筋膜组织于蒂部，保证以踝前穿支及腓浅神经营养血管远端为蒂，并将腓浅神经带入皮瓣内。皮瓣切取完成后，松止血带，彻底止血，观察皮瓣血运，见皮瓣颜色红润、毛细血管反应试验正常、远端渗血良好，将皮瓣带蒂经明道逆行转移覆盖创面，供区取小腿全厚皮片游离植皮。

1.3 术后处理

图1 术前创面及皮瓣设计

图2 术中皮瓣切取

图3 术后即刻

图4 术后2个月外观

术后石膏托制动，患肢抬高，卧床休息，止痛，观察血运，常规行预防感染、预防血管痉挛和预防血栓形成治疗，根据骨折与肌腱损伤的程度确定石膏制动时间及功能康复训练。

2 结果

全部皮瓣Ⅰ期成活。5例术后随访2～10个月，皮瓣成活良好，无需二次修薄，色泽、质地、外观与周围正常皮肤相近，无磨损或破溃。患者穿鞋行走正常，皮瓣恢复保护性感觉。供区植皮成活良好，无破溃或明显瘢痕增生。

典型病例：患者 男，37岁，以石材砸伤致右足疼痛、出血1 h入院。急诊在腰麻下行右足清创+第1跖骨骨折复位克氏针内固定+足长伸肌腱修复术。清创后见创面大小约4.0 cm×5.0 cm，肌腱及骨质外露，Ⅰ期行踝前穿支血管蒂皮瓣修复术。术后皮瓣及皮片全部成活。术后未行皮瓣修整术。术后2个月随访，患者行走正常，皮瓣外形、色泽与周围正常皮肤相近，瘢痕不明显（图1-4）。

3 讨论

3.1 踝前穿支血管蒂皮瓣的解剖学基础

腓浅神经在小腿中下1/3处潜出，其伴行血管下降过程中逐渐变细形成密集血管网，并在踝前与胫前动脉穿支相吻合，与腓动脉终末前穿支的分支在皮下组织中相互吻合形成纵横贯通的链式血管网[2]。柴益民等[3]和庄蕾等[4]在临床上应用带蒂皮神经营养血管链皮瓣修复创面获得了满意的临床效果。皮神经的周围及其内部存在着丰富的血管网，为神经血管链皮瓣提供充分的供血及回流[5]。

3.2 本术式的优缺点

术者对皮瓣设计做出改良，踝前穿支蒂可加强腓浅神经营养血管皮瓣的血供，又可通过穿支静脉及蒂浅表交通完成静脉回流，避免以往皮瓣移植遇到的静脉回流障碍引起术后肿胀、瘀血、坏死等问题。将腓浅神经携带于皮瓣内，可利用腓浅神经周围及其内部营养血管网，增加皮瓣的供血及回流。皮肤旋转点邻近创面，有效缩短皮瓣转移后无效蒂长度；小腿下段皮下脂肪较薄，质地与足背皮肤相近，术后皮瓣外形及色泽与周围正常皮肤相近。手术不破坏踝前伸肌支持带，不影响踝关节功能。本术式不足之处为需损伤腓浅神经，但部分病例由于足踝部外伤，腓浅神经远端大部分已断裂或缺损，故不会增加新的创伤。综上所述，本术式是修复足踝部皮肤软组织缺损的较佳选择，但需牺牲一条皮神经，对小腿的美观有一定影响，供区有可能发生痛性神经瘤等不足之处。

3.3 手术注意事项

⑴术前皮瓣设计应较清创后创面扩大10%～15%，术后抬高患肢，避免皮瓣肿胀引起张力过大，影响皮瓣供血或回流；⑵术中切取皮瓣，需将腓浅神经及胫前动脉踝前穿支包含在蒂部。保留约2.0 cm宽的筋膜蒂，若筋膜蒂太宽则影响旋转效果，容易卡压，太窄容易损伤营养血管，影响动脉供血[6]；⑶注意保护皮瓣供区深筋膜，防止供区植皮坏死；⑷皮瓣蒂部需经明道转移，防止蒂部卡压发生血管危象[7]。