痛风致腕管综合征10例疗效

车宇

（广西中医药大学附属瑞康医院 骨关节科，广西 南宁 530011）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是骨科临床常见的疾病，多发于中年妇女和手工劳动者，最常见的原因是女性更年期前后雌激素水平下降，腕骨关节退行性变，腕横韧带增生、钙化及弹性降低，腕管容量减少，加之腕关节滑膜增生，导致CTS的发生。腕管内有正中神经、9条屈肌腱和结缔组织，是一个相对密闭而且缓冲余地很小的空间，因此正中神经容易在腕管内受到压迫而发生直接损害或间接卡压，出现支配感觉异常和功能障碍，导致CTS。近年来，由于生活质量的改善，痛风的发病率逐年增加，生长在腕管内的痛风结石可能直接或间接压迫正中神经引起CTS，或者痛风石结晶大量沉积于正中神经周围，产生化学反应，损伤正中神经导致CTS。痛风结石造成的CTS在临床比较少见，且多为个案报道，临床上可能出现因对其认识不足而造成误诊或漏诊，手术治疗效果不佳。2016年12月-2018年12月，收治了10例由痛风结石引起的腕管综合征患者，术中发现痛风结石或沉积于腕管底部或生长于腕管内各个肌腱内，导致肌腱变形膨大，压迫正中神经，或正中神经周围及神经外膜广泛尿酸结晶沉积，导致神经变性，直接或间接造成正中神经卡压或损伤。本文以个人手术的一些体会为痛风结石所致CTS的诊断和治疗提供临床病例资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月-2018年12月因CTS就诊于我院并行手术治疗的患者，排除正中神经病变、腕部骨折、颈椎病以及腕部肿瘤等疾病，所有患者无胃溃疡及胃出血病史，均有血尿酸升高及临床痛风症状。本组共10例（13侧），其中男9例，女1例；年龄34～42岁，平均（37±1.4）岁，均表现为典型 CTS症状。查体：桡侧3个半手指感觉减退，腕部Tinel征（+）；部分患者有鱼际肌萎缩及拇对掌肌力减弱；7例有明显临床痛风症状，3例仅有血尿酸升高，无明显临床痛风症状；1例为在外院行腕管切开术后效果不佳，在我院行二次手术。3例为双侧CTS，7例为单侧CTS。本组术前均经过至少3个月的正规保守治疗，方式包括非甾体抗炎药、局部理疗及腕管内封闭等，保守治疗效果不满意则采取手术治疗。术前术者与患者充分沟通后共同选择手术方式，13侧患肢全部行腕管切开减压神经松解术加痛风石切除术。患者术前均于我院门诊肌电图室行神经电生理检查，采用统一的肌电诱发电位仪（nicolet biomedical EA-4，Madison，USA）测量，研究分析数据包括正中神经运动、感觉传导速度及远端运动、感觉潜伏期。肌电图结果均显示患肢正中神经腕关节部位损害，符合腕管综合征。所有患者术前均拍患侧腕关节正侧位X线片，其中6例腕关节X线片有痛风性关节炎表现，4例X线片无异常发现；6例术前行腕关节MRI检查，提示腕管内不均匀低至高等强度，其中二次手术患者术前在外院行患侧腕关节MRI检查，提示在腕管底部有从低至高不均等的异常信号强度。

1.2 手术方法

患者均行臂丛神经阻滞麻醉，取平卧位，患肢外展并于近端扎止血带。腕管切开减压神经松解术：在腕掌侧鱼际纹至腕横纹做长3～5 cm，L形切口，逐层切开皮肤、皮下组织及掌腱膜层，显露并切开腕横韧带，切开时注意保护正中神经及正中神经返支，随后分离并保护正中神经及腕管内肌腱。观察腕管内病变情况，如见滑膜痛风石结晶沉积明显，增生严重，则将痛风石及病变的滑膜组织一并清除；如痛风石位于肌腱内，肌腱膨大变形，位于指浅屈肌腱，可将指浅屈肌腱完整切除；如痛风石位于其他肌腱内，可行肌腱部分切除、痛风石刮除；如正中神经外膜痛风石结晶沉积明显，神经外膜松解及部分切除，行神经外膜松解则用显微手术剪切开松解病变处神经外膜，直至显露正常柔软的神经，切除痛风石结晶沉积明显的神经外膜，达到彻底松解减压的目的。最重要的手术步骤是探查腕管底部，本组部分患者打开腕管后表面组织并没有痛风结晶沉积，一切正常，但探查腕管底部即可见明显痛风石。腕管内痛风石大部分生长于腕管底部，大小数量不一，有完整包膜，将腕管内肌腱及神经用拉钩拉至桡侧或尺侧，完整暴露腕管底部，彻底显露腕管底部痛风石，将腕管底部痛风石彻底切除。待腕管全部探查处理完毕，大量生理盐水反复冲洗，将痛风石残余尽量冲洗干净，严格创面止血，留置引流条，逐层缝合掌腱膜、皮下组织及皮肤。术后将切下的白色“豆腐渣”样标本送病理科检验（图 1-4）。

图1 术前腕关节X线片提示痛风性关节炎

图2 痛风石沉积致肌腱膨大变形

图3 痛风石沉积于肌腱内

图4 腕管底部痛风石

2 结果

术后所有标本病理学切片可见致密、大小不等的非结晶尿酸盐沉积，周围被滑膜组织围绕，伴以大量多核巨细胞和炎性细胞。术后所有患者常规口服戴芬抗炎止痛、非布司他降低尿酸，均1次/d。本组6例术后2 d内痛风急性炎症发作，术区疼痛明显，非甾体抗炎药及秋水仙碱治疗无效，经激素治疗后好转，局部症状消失。余4例术后无特殊症状，术后1 d手部麻木疼痛症状即完全消失，虽然由于疼痛患指活动不够自如，但其活动度均可达到正常范围。术后2周，6例在我院拆线，伤口愈合，手指麻木疼痛症状好转或消失，顺利出院；4例电话随访，患者诉已于他院拆线，伤口愈合，症状消失。术后4周，所有患者电话随访，8例10侧诉患手各指活动均恢复正常，手指疼痛麻木感觉消失；2例3侧诉手指活动正常，手指麻木疼痛症状较术前明显好转，未完全消失。

3 讨论

3.1 诊断及辅助检查

痛风引起的 CTS比较罕见，特别是继发于屈肌腱的腱鞘炎或是痛风结石形成占位后的正中神经所引起的症状[1-2]。Rich等[3]报道的2 649例CTS患者中，仅有13例的15处CTS被确诊为因痛风结石所致。本组均有明显CTS临床表现，患侧拇示中指均有不同程度麻木及疼痛，术前均经过肌电图确认正中神经腕部损伤。其中7例有明显痛风临床症状，如足部第1跖趾关节部位疼痛红肿，身体其他部位无痛风石，但患侧腕部外观均没有痛风石沉积；3例仅血尿酸升高，无临床痛风症状。其中1例因确诊腕管综合征在外院行腕管切开术，术后症状缓解不明显，MRI提示腕管底部存在占位性病变，但占位性病变已经可以给临床医师足够的证据进行外科手术解除病变。

3.2 治疗要点及体会

通过本组治疗，我们意识到，当CTS患者存在明确的痛风病史时，应首先考虑到腕管内痛风石形成压迫正中神经的可能；其次，有些患者没有明显的临床痛风症状，但存在高尿酸血症，且病程较长，则腕管内也可能形成痛风石；第三，CTS本身临床症状明显，诊断不难，确诊只需要患侧神经肌电图检查，但对合并痛风者，术前可行腕关节MRI检查，明确腕管内部痛风石分布情况，以便术中有针对性地切除减压。对于二次手术的患者，由于不知道第一次手术的详情，必须行腕关节MRI检查，以进一步确定腕管内正中神经压迫情况。痛风致腕管综合征MRI表现痛风石见于腕管底部，屈肌肌腱或者腱鞘，与肌肉信号相比，痛风石均显示为从低至高不均等的信号强度，且分布不均匀；第四，CTS临床多发人群是中年女性，而痛风导致的CTS则多发生于男性，且青壮年患者多见，而且可能患者已形成痛风多年而不自知；第五，痛风引起的CTS多发病于单侧，双侧不多见，即使是双侧，引起正中神经卡压的机制也不一定相同，可能一侧是腕管底部痛风石压迫，而另一侧是肌腱内痛风石形成[4-5]。

3.3 手术注意事项

对于痛风引起的CTS患者，首先考虑手术治疗，非手术疗法一般无效，因为此类患者腕管内痛风石形成占位，腕管内容积变小，压迫正中神经，不切除痛风石及切开腕横韧带，正中神经便无法彻底减压。除CTS手术常规注意事项外，术中还需特别注意：⑴彻底探查腕管，尤其是腕管底部，痛风结石多发生于腕管底部，有些患者，尤其是临床痛风症状不明显，仅仅是血尿酸升高的患者，切开腕横韧带后，直视下腕管内容物表面也许并没有什么异常，肌腱及神经表面并无尿酸结晶沉积，但拉开肌腱，即可看到腕管底部痛风石形成，且均有完整包膜，基底部与腕关节相通。本组二次手术的患者即为此种情况，第一次手术只切开了腕横韧带而忽略了腕管底部的探查，导致术后效果不佳；⑵切除病变的肌腱。若病变发生在指浅屈肌腱，可以直接切除，指深屈肌腱在术后可代偿其功能；若累及指深屈肌腱，则尽量予以保留，纵行切开肌腱病变部位，尽量刮除痛风石，也可部分切除，但不可完全切除；⑶如腕管内滑膜及神经外膜广泛尿酸结晶沉积，则尽量完整切除病变滑膜，沉积严重的神经外膜也可用显微剪刀表浅切除或部分切除；⑷如病程较长，出现手部肌肉萎缩，或术中发现神经变性严重，则用显微外科技术行神经内松解术，切开神经外膜，使神经彻底减压；⑸由于手术创伤刺激，术后常会引起痛风急性发作，局部及全身症状明显，术区严重疼痛，这种情况见于术前痛风症状明显且全身多发痛风石者，在治疗上非甾体抗炎药及秋水仙碱一般无效，只有短期激素冲击疗法有效果，本组病例证明，术后短期应用激素抗炎效果良好，且无明显不良反应。术前无痛风明显症状者或痛风临床症状较轻者则没有这种情况；⑹术中腕管内清理完毕，大量生理盐水配合吸引器反复冲洗很有必要，肌腱内痛风石及一些残余痛风石用这种方法也可部分清除；⑺术后注意观察切口愈合情况，尤其在严重痛风患者，术后手术切口可能会有尿酸结晶渗出，影响切口愈合，注意切口引流及切口换药，口服非布司他降低血尿酸水平，也许可避免此类并发症；⑻为避免腕管综合征复发，患者术后应接受规范的痛风治疗。