游离股前外侧穿支皮瓣修复手及前臂大面积热压伤创面

汪翔，温贤全，萧志雄，李娟

（佛山市高明区人民医院 手外科，广东 佛山 528500）

股前外侧区皮肤质地与手和前臂相近，其血管蒂解剖相对恒定，是目前四肢皮肤软组织缺损修复重建的重要手段，且获得了良好的临床效果[1-2]。2016年1月-2019年12月，我们应用股前外侧穿支皮瓣游离移植修复前臂及手部重度热压伤8例，取得满意临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男6例，女2例；年龄18～45岁，平均36岁。致伤因素：均为高温机器轧伤。受伤部位：左侧3例，右侧5例；前臂4例，手背2例，前臂合并手部2例。伤情：前臂掌侧2例，Ⅲ度烧伤，创面面积：8.0 cm×10.0 cm～10.0 cm×12.0 cm；前臂背侧2例，Ⅱ～Ⅲ度烧伤，合并左示、中指伸肌腱部分坏死；手背2例，创面面积：8.0 cm×10.0 cm～10.0 cm×11.0 cm；前臂合并手部2例，Ⅱ～Ⅲ度烧伤，合并有尺骨、桡骨骨折，手内肌损伤。其中2例伤口红肿、渗出，合并细菌感染。手术时机：所有病例均采用早期切除焦痂，VSD覆盖，负压引流至创面肉芽生长良好、感染控制后Ⅱ期行骨折复位内固定术，肌腱修复后，游离移植股前外侧皮瓣修复创面，皮瓣切取面积：9.0 cm×12.5 cm～10.0 cm×20.0 cm。术后 4 例供区直接缝合，4例供区行中厚皮片植皮术。

1.2 手术方法

急诊手术：术前常规检查，排除手术禁忌证；选取敏感抗生素抗感染治疗；与患者详细交代病情及手术方式，签署知情同意书；切开焦痂减压，并彻底清除创面污染及失活组织，创面予VSD覆盖；术前常规应用手持式超声多普勒探测或CTA检查，明确股前外侧穿支皮瓣位置、数目，以利于设计皮瓣。

Ⅱ期手术：先行创面扩创，彻底切除创面老化肉芽及失活组织，直至正常组织创缘。伴有骨折者，行骨折复位内固定术，有肌腱断裂者，行肌腱修复。依据创面大小，设计布样。⑴股前外侧皮瓣的设计切取：根据受区创面大小和形状设计股前外侧皮瓣。自髂前上棘至髌骨外上缘作一连线，在连线中点以3.0cm大小半径画圆，在附近探测皮瓣穿支穿出点，若皮瓣面积较大，则沿连线向远近端探测皮瓣穿支穿出点，选择回声较强或CTA显示较为粗大的穿支作为皮瓣的血管蒂设计皮瓣。先切开皮瓣内侧缘及阔筋膜，暴露股直肌与股外侧肌肌间隙，显露旋股外侧动脉降支，逐个解剖穿支直至穿支入皮处。注意切勿损伤股神经肌支。确定穿支血管进入皮瓣后，切开皮瓣外侧缘皮肤，在阔筋膜浅层分离皮瓣，仅携带穿支血管蒂1.0 cm周围阔筋膜血管即可，保留阔筋膜可减轻供区损伤，利于直接闭合，预防肌疝发生。受区伴有肌腱缺损时，根据受区肌腱缺损长度，切取阔筋膜编成束状桥接修复；伴有死腔的创面，亦可切取携带股直肌的肌瓣填塞死腔，利于创面的愈合及改善外形。手术时先沿皮瓣内侧缘切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在阔筋膜深面找到股直肌与股外侧肌间隙，钝性分开股直肌与股外侧肌，即可发现旋股外侧动脉降支。对于受区主干动脉损伤者，亦可切取适当长度的旋股外侧动脉降支血管，制成Flow-through皮瓣桥接修复，减少受区损伤，本组1例桡动脉缺损约4.0cm，术中移植股前外侧Flow-through皮瓣桥接修复；⑵皮瓣血液循环、感觉的重建：将皮瓣的血管蒂与尺动脉、桡动脉及其伴行静脉吻合，可行主干动脉端侧吻合或制成血流桥接皮瓣，减轻供区损伤。皮瓣神经与受区皮神经行外膜缝合法修复。皮瓣下常规放置引流管，预防血肿卡压血管蒂，引起血管危象。

1.3 术后处理

术后常规抗感染、抗凝、抗血管痉挛治疗；患肢石膏托制动，烤灯保暖；密切观察皮瓣血液循环情况；无肌腱损伤者，术后1周行主被动功能康复训练，伴有肌腱损伤者，术后3周拆除石膏托指导功能康复训练。术后定期复查，指导功能康复训练，观察皮瓣外观、质地、感觉、前臂和手功能及供区的恢复情况。

2 结果

图1，2 术前掌、背侧创面

图3，4 VSD术后10 d掌、背侧创面掌侧

图5 股前外侧皮瓣设计

图6 股前外侧皮瓣切取

图7,8 皮瓣修复后掌、背侧

图9 术后12个月

图10 术后12个月X线片

本组8例皮瓣及植皮全部成活，1例皮瓣创面因前臂肌腱坏死，创缘渗出，经换药后愈合。8例均获随访，随访时间3～18个月。皮瓣外形美观，不臃肿，质地良好，与受区相似，两点辨别觉12～20 mm，手功能恢复良好，基本恢复正常生活。

典型病例：患者 男，42岁。因右前臂及手高温机器轧伤致疼痛、流血、活动功能障碍3 h入院。查体：右前臂及右手肿胀明显，右前臂桡侧及虎口处分别见长约4.0 cm皮肤挫裂口，创口内肌肉膨出，右前臂掌侧可见10.0 cm×15.0 cm大小Ⅲ度烧伤创面，右前臂背侧可见5.0 cm×8.0 cm、Ⅱ～Ⅲ度烧伤创面，右掌背可见多处擦伤痕迹，前臂远端可扪及明显骨擦感，桡动脉搏动减弱，远端指体血运尚可，被动牵拉患者剧烈疼痛。入院DR提示：右桡骨远端骨折。入院诊断：右前臂Ⅱ～Ⅲ度热压伤、骨筋膜室综合征、桡骨远端骨折。入院后急诊行右手、右前臂切开减压，坏死组织清除，VSD治疗。术后10 d患者肢体肿胀消退，创面干洁，肉芽组织生长良好后，游离左股前外侧皮瓣修复右前臂掌侧创面，前臂背侧创面植皮术。术后12个月患者骨折愈合良好，返院行桡骨内固定物取出术，皮瓣外形美观，质地良好，不臃肿，与受区相似，右手屈伸功能恢复良好（图1-10）。

3 讨论

3.1 手及前臂大面积热压伤创面修复方式的选择

热压伤是一种特殊类型的损伤，既有机械性损伤，又有高温烫伤或烧伤，由于手和前臂皮肤较薄，往往伴有深部组织损伤，修复有一定难度。由于此类损伤常伴有骨关节、肌腱的损伤，往往合并感染，手术时机及手术方式的选择显得尤为重要。

随着显微外科技术的发展，皮瓣修复成了伴有深部组织外露的热压伤创面修复的重要选择[3-5]。1984年徐达传[6]首先报道了股前外侧皮瓣的解剖学特点，因该皮瓣具有血管蒂长、口径粗、血管变异小、操作简便、可切取面积大、部位隐蔽等优点，在国内得到了广泛应用，被称为“万能皮瓣”。Koshima等[7]在1989年首次提出穿支皮瓣的概念，将皮瓣发展推向了新的高度，应用穿支皮瓣的修复更加精准化，达到了“缺多少，补多少”的效果。唐举玉等[8]应用穿支皮瓣的微创技术和美学理念对骨皮瓣、肌皮瓣和筋膜皮瓣进行合理分割，使其能够实现创面的立体修复，或对传统的穿支皮瓣进行组合拼接 、显微削薄等，以进一步提高临床疗效和减少皮瓣供区损害。手和前臂的热压伤损伤常合并多种组织的损伤，股前外侧区血管解剖较为恒定，可利用同一血管蒂携带不同组织移植修复，大腿皮肤组织较为松弛，对宽度小于9.0 cm的皮瓣移植术后创面常可直接闭合，降低了供区的损伤，是修复手和前臂热压伤创面的一种较为理想方法。

3.2 游离股前外侧穿支皮瓣修复手和前臂大面积热压伤创面的注意事项

手及前臂热压伤同时合并机械及热力损伤，伤情往往较为复杂，修复时应注意以下事项：⑴伤口应充分切开焦痂减压，彻底清除坏死组织，预防骨筋膜室综合征的发生；⑵急诊手术应用VSD治疗，利于坏死组织引流，创面干洁，为Ⅱ期手术创造了手术条件[9]；⑶注意受伤肢体血液循环的判断，若早期伴有肢体血运障碍，可Ⅰ期行血流桥接皮瓣移植修复；⑷术前采用便携式多普勒或CTA对股前外侧区穿支血管定位，明确穿支的类型，利于皮瓣的设计及切取；⑸酌情应用股前外侧分叶穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣等特殊类型穿支皮瓣技术，减轻供区损伤。

3.3 游离股前外侧穿支皮瓣修复手及前臂大面积热压伤创面的优缺点

优点：⑴皮瓣解剖相对恒定，血管蒂长；⑵皮瓣质地良好，与受区相似；⑶皮瓣穿支数量较多，可携带不同组织移植重建受区损伤组织；亦可设计成分叶皮瓣，实现供区直接闭合，减少供区损伤[10]；⑷皮瓣血供丰富，抗感染能力强。缺点：⑴对于肥胖患者，供区皮下脂肪较厚，需要Ⅰ期显微削薄或Ⅱ期皮瓣整形；⑵部分穿支血管类型为肌皮穿支，需要较高的显微外科技术解剖。