血流导向装置治疗复发性颅内动脉瘤的初步经验

范 锋 管 生 郭新宾 徐浩文 袁永杰 刘 朝 陈 振 王子博 李 栋 魏 森

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

由于颅内动脉瘤的血管内治疗具有安全、微创和有效的特点，越来越多的颅内动脉瘤病例选择血管内治疗[1-2]。与外科手术相比，单纯弹簧圈治疗的复发率和再治疗率较高。随着颅内支架及辅助栓塞技术的出现和成熟，极大拓宽了血管内治疗颅内动脉瘤的适应症，并且降低了复发率和再治疗率。然而对于一些复杂动脉瘤，如大型或巨大型动脉瘤、夹层动脉瘤等，常规的血管内治疗仍存在复发率高的问题。

密网支架是一种新型血流转向装置，通过增加支架网孔密度，提高瘤颈处金属覆盖率，改变载瘤动脉的血流动力学，重建载瘤动脉，减少瘤腔内血流，以促进瘤腔内血栓形成，促进瘤颈内膜修复，达到治愈动脉瘤并保持侧支或穿支动脉通畅的效果。密网支架的出现为颅内复杂动脉瘤的治疗提供一种更合理的新方式。文献报道密网支架治疗复发颅内动脉瘤效果满意。本文探讨密网支架治疗颅内复发动脉瘤的初步经验。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析本中心3例采用血流导向装置治疗的复发动脉瘤资料。见表1。

表1 3例患者临床资料Table 1 Clinical data of 3 patients

1.2方法术前常规检测CYP2C19基因型，根据氯吡格雷基因代谢类型结果调整波立维剂量。术前5～7 d常规口服双联抗血小板聚集药物(拜阿司匹林100 mg/d+波立维75或150 mg/d)。手术1 d前常规检测血栓弹力图，评估患者血小板功能及判断抗血小板聚集药物是否达标。全麻后，全身肝素化，右侧股动脉穿刺置鞘，5F多功能导管配合0.035”泥鳅导丝将8F Envoy指引导管置于患侧颈动脉或椎动脉颈段，将5F或6F Navien导管经指引导管尽可能高的置入目标血管，以期望获得较好的支撑力。配合0.014”微导丝将Marksman微导管经Navien导管置入大脑中动脉或基底动脉远端。Marksman微导管到位后，将PED输送到位，采用反复推拉技术透视缓慢释放支架以完全覆盖动脉瘤瘤颈。术后6个月严格双抗治疗，根据随访结果6个月后继续口服拜阿司匹林100 mg/d 1 a以上。

病例1女，56岁，主因“左侧颈内动脉瘤介入栓塞术后复发”入院。2 a前因蛛网膜下腔出血，DSA证实双侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤(左侧考虑为责任动脉瘤)。首次治疗均采用单纯弹簧圈填塞，术后即刻造影显示双侧颈内动脉动脉瘤密实填塞，载瘤动脉通畅(图1B为左侧即刻造影)。术后恢复良好，术后2 a复查造影右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤完全闭塞，左侧颈内动脉瘤复发，弹簧圈明显被压缩。于全身麻醉下行左侧颈内动脉单纯密网支架(PED 4.5 mm×30.0 mm)置入术。术后即刻造型瘤囊内造影剂明显滞留，载瘤动脉通畅(图1C)。5月后DSA复查显示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉通畅(图1D)。

病例2女，66岁。主因“吞咽困难12 d入院”。入院诊断为脑梗死，右侧后交通动脉瘤介入栓塞术后复发。15 a前因蛛网膜下腔出血、发现右侧后交通动脉瘤于北京某医院行血管内治疗(具体不详)，术后恢复可。5 a前因动脉瘤复发于当地医院行血管内治疗(具体不详)，术后恢复可。2 a前因动脉瘤复发于北京再次行血管内治疗(具体不详)，术后出现大小便失禁。入院后DSA造影示右侧后交通动脉瘤支架辅助弹簧圈术后复发(图2A)。于全身麻醉下先行弹簧圈填塞动脉瘤囊(图2B)后置入密网支架(PED，3.0 mm×20 mm)一枚(图2C)。术后即刻造影动脉瘤颈处造影剂滞留，载瘤动脉通畅(图2D)。PED置入前，为防止原有支架对PED贴壁性产生影响，现行原支架内球囊(Scepter球囊，4.5 mm×15 mm)扩张，以保证支架充分贴壁。PED释放后行球囊扩张术促使PED贴壁。术后患者恢复可。

图2 A：颈内动脉后交通动脉瘤支架辅助弹簧圈后复发；B：弹簧圈填塞瘤囊；C：密网支架置入；D：术后即刻造影动脉瘤颈处造影剂滞留，载瘤动脉通畅Figure 2 A：DSA showed a recurrent posterior carotid artery aneurysm after stent assisted coiling；B：Coils were implanted in the sac before PED implantation；C：PED was implanted after coils embolization；D：Immediately angiography after PEDimplantation

图3 A：DSA证实左侧小脑上动脉起始部动脉瘤；B：支架辅助弹簧圈治疗后即可造影显示动脉瘤闭塞；C：10 d后DSA显示动脉瘤复发；D：再次穿支架网孔行弹簧圈填塞治疗后动脉瘤未见显影；E：1周后动脉瘤复发；F：PED置入后；G：密网支架植入术后即可造影；H：VasoCT显示支架贴壁良好Figure 3 A：DSA confirmed a ruptured aneurysm of the left superior cerebellar artery；B：Angiography showed aneurysm occlusion after treatment with stent assisted coiling；C：DSA showed that aneurysms recurred after 10 days follow up；D：The aneurysm was retreated with coils implantation；E：Aneurysm recurred after 1 week；F：PED was placed；G：Angiography was performed after PED implantation；H：Vaso CT showed good stent apposition

病例3男，31岁。主因“突发头晕伴头痛11 h”入院。CT及CTA提示蛛网膜下腔出血及基底动脉动脉瘤。院内DSA证实左侧小脑上动脉起始部动脉瘤(图3A)。全麻下急诊行支架(Lvis，3.5 mm×20 mm)辅助弹簧圈填塞术。术后即刻造影动脉瘤未见显影，载瘤动脉通畅(图3B)，麻醉苏醒患者恢复可。术后10 d DSA复查显示动脉瘤复发(图3C)。再次全麻下行补充弹簧圈填塞治疗，术后即刻造影动脉瘤未见显影(图3D)。1周后再次复查造影显示动脉瘤再次复发(图3E)。于全麻下行基底动脉密网支架(3.5 mm×20 mm)置入术(图3F)。即刻造影显示瘤囊内造影剂滞留，载瘤动脉通畅(图3G)。术后VasoCT显示支架贴壁良好(图3H)。围手术期无并发症发生。患者出院时一般情况良好。

2 结果

1例先前行单纯弹簧圈填塞，2例先前行支架辅助弹簧圈治疗。术前mRS评分分别为0分、2分、1分。使用PED联合弹簧圈1例，单纯PED置入2例。术后即刻造影均显示瘤腔内对比剂明显滞留。无围手术期并发症发生。出院当日mRS评分分别为0分、2分、0分。术后影像学随访1例显示动脉瘤完全闭塞。

3 讨论

颅内动脉瘤的治疗，无论采用外科夹闭还是血管内治疗，术后仍有部分病人动脉瘤复发乃至再次破裂出血的风险。据报道动脉瘤完全夹闭后的复发频率为每年0.02%～0.52%[3-5]。早期报道完全性手术夹闭术后仍有1.5%～2.4%的患者出现复发，而不完全夹闭者术后残留动脉瘤再增大的概率为25%[6]。相对于外科夹闭，单纯弹簧圈栓塞复发率较高。多个研究证实较大的瘤体尺寸和破裂状态是影响血管内治疗复发的重要因素。研究显示，常规血管内方法治疗大型或巨大型动脉瘤的复发率为21.1%～80%[7-10]。常规支架和球囊技术在一定程度上降低了复发率，但是远达不到临床满意结果。GAO等[11]报道79例DSA随访大型或巨大型动脉瘤(DSA随访率77.5%，平均随访时间38.1个月)的再通率为29.6%，其中65%的病例归咎于初次未能密实填塞，且巨大动脉瘤的再通率明显高于大型动脉瘤(P=0.017)。CHALOUHI等[12]报道一组334例大型和巨大型动脉瘤，单纯弹簧圈填塞和支架辅助填塞后的复发率分别为44%和32.5%。研究发现，动脉瘤介入栓塞术后复发的因素包括：(1)弹簧圈栓塞不完全或瘤颈残留；(2)栓塞后瘤颈处血流动力学未改变，血流持续冲击导致弹簧圈被压缩；(3)血管壁异常的动脉瘤如假性动脉瘤。本组3例病人首次症状均为破裂出血，其中1例眼动脉段动脉瘤单纯弹簧圈填塞后弹簧圈被压缩后复发，1例后交通动脉瘤采用了支架辅助栓塞后复发考虑治疗未能纠正瘤颈血流动力学，1例后循环动脉瘤支架辅助填塞后短期复发考虑为假性动脉瘤。结合文献，本组病例均属复发率较高的动脉瘤。

对于复发性动脉瘤的治疗方式包括外科夹闭、血管内治疗或者复合手术等多种方式。外科手术治疗复发动脉瘤疗效确切，同时能够解除大型或巨大型动脉瘤栓塞术后的占位效应，但局部组织粘连紊乱将导致二次手术困难，并发症及病死率均高于首次手术。常规血管内治疗能够在一定程度上降低病死率，但对于复发动脉瘤反复栓塞也存在一些困难而导致严重并发症如微导管到位困难、瘤囊内血栓形成或脱落、动脉瘤破裂出血等。本组病例1动脉瘤位于床突出段，瘤体较大，外科开刀暴露困难，且先前填塞的弹簧圈可能影响夹闭。病例2为支架辅助弹簧圈栓塞后复发动脉瘤，外科暴露相对简单，但是支架和弹簧圈亦会影响夹闭，且无法完全纠正瘤颈处血流动力学。病例3位于后循环，多次血管内治疗后动脉瘤短期复发，考虑假性动脉瘤，外科干预风险极高。相对于传统观念，目前对于处理动脉瘤的观念也已经由瘤囊内填塞转变为载瘤动脉瘤颈口的血流动力学重建。根据现有文献结果及本中心密网支架治疗经验，血流转向装置预后良好，随着时间的推移，动脉瘤闭塞率逐年增加，手术本身安全性较高，而且远期疗效显著，是治疗复发动脉瘤的一种新型方式[13-14]。PITA (the Pipeline Embolization Device in the Intracranial Treatment of Aneurysm Trial)是一项由欧洲神经外科协会所认证的多中心研究[15]。该试验纳入了31例传统介入治疗方法失败的未破裂宽颈动脉瘤患者，平均瘤颈宽度为 5.8 mm，直径为11.5 mm。对48%的患者使用单纯PED治疗，52%使用PED结合弹簧圈治疗。PED植入技术成功率为96.8%(30/31)，6个月的DSA随访结果显示，93.3%的完全闭塞率，而病死率及永久致残率分别为0%及6.5%。ZHANG等[16]报道国产新型密网支架Tubridge治疗8例复发动脉瘤，平均瘤体直径为16.7 mm，其中7例首次治疗曾使用支架，技术成功率100%，无重大缺血及出血并发症发生；7例造影随访，平均随访时间16.9个月，其中5例动脉瘤完全闭塞，2例瘤颈残留，1例后循环夹层动脉瘤术后出现无症状重度狭窄，所有患者出院及随访中预后良好(mRS<2)。LIN等[17]报道一组应用PED补救性治疗外科夹闭后前交通区域复发动脉瘤，动脉瘤平均大小为3.9 mm，无围手术期并发症发生，造影随访5例(83%)动脉瘤完全闭塞。结合文献及本中心应用密网支架的经验，本组3个病例均采用PED治疗。

本组病例1和3采用单纯PED治疗，病例2采用PED加弹簧圈辅助治疗。所有病例均为影像学复发，临床无再次破裂出血。因此均可按未破裂动脉瘤处理。然而单纯PED治疗时，大型或巨大型动脉瘤可能需要较长的时间才能达到完全闭塞。动脉瘤未完全愈合前仍有破裂出血的风险，文献报道发生率为3%～4%。PED加弹簧圈治疗理论基础是为了减少大型或巨大型颅内动脉瘤术后延迟破裂风险。虽然大型或巨大型动脉瘤多见，亦不除外中小型动脉瘤，尤其瘤体>10 mm时。病例2考虑动脉瘤形态不规则，先行弹簧圈填塞部分瘤体，后释放PED，目的为加速瘤囊内血栓形成，降低破裂出血风险。病例3多次血管内治疗后，动脉瘤短期复发，考虑假性动脉瘤，不除外基底动脉血泡样动脉瘤(blood blister-like aneurysms，BBA)。LIN 等[18]报道了接受单纯 PED治疗的8例BBA患者，平均随访10.1个月，均预后良好(mRS评分0～2分)，无再出血。LINFANTE等[19]报道了10例行PED治疗的BBA患者，均预后良好且无明显操作相关并发症。YANG等[20]分别使用单纯PED和PED辅助弹簧圈栓塞治疗7例和6例BBA患者，经6～9个月的随访显示，13例BBA均得到影像学治愈，12例患者预后良好。因文献报道均为小样本或病例报道，无法确定填塞弹簧圈是否影响BBA的疗效。本组病例3采用单纯PED治疗，围手术期无并发症发生，但远期疗效需要进一步随访。

本组病例1首次治疗治疗采用单纯弹簧圈治疗，病例2和3首次治疗分别植入了Enterprise支架和Lvis支架。先前的支架可能导致支架输送导管通过和密网支架释放困难，增加操作的技术难度，从而影响治疗的安全性和有效性。本中心曾有2例支架后复发动脉瘤，因血管迂曲，支架输送微导管无法通过先前支架导致不能采用密网支架治疗。研究认为先前的支架会阻碍密网支架与载瘤动脉的有效贴合，形成内漏，从而减缓或阻止新生内膜形成和内皮过程[21-22]。BAOU等[23]回顾性对比分析了21例支架后复发性动脉瘤与63例单纯弹簧圈治疗后的复发动脉瘤的密网支架治疗结果，2组动脉瘤完全闭塞率分别为55.6% vs 80.4%(P.036)，临床预后良好比率分别为81% vs 93.2% (P.1)，术后并发症发生率分别为14.3% vs 9.5%(P.684)。选择合适的病例(如术前VasoCT评估先前支架的贴壁性、目标血管是否严重迂曲或狭窄)、选择合适大小的密网支架(参考先前置入支架直径)及释放前后使用顺应性球囊扩张成型来增加密网支架的贴壁性是提高操作成功及治疗预后的有效措施[24]。本组病例2 PED置入前后均行Skepter球囊扩张成型以增加PED的贴壁性。病例3 为青年患者，血管平直，先前支架为Lvis支架贴壁良好，直接释放PED后达到满意贴壁效果。

结合文献及我们的经验，选择合适的复发动脉瘤病例尝试使用血流导向装置治疗是可行的有效的，需严格选择适应证并制定个体化治疗策略。