D-二聚体及相关炎症指标对急性穿孔性阑尾炎的诊断价值

潘建绒 王城荣

1 材料与方法

1.1 一般资料选取昆明市五华区人民医院2018年1月～2019年12月诊断为急性阑尾炎的患者101例，患者均据临床症状、体征及实验室、影像学辅助资料诊断为急性阑尾炎，入院后即行血常规、血生化、PCT 检查，并在入院2～3h 行阑尾切除术。根据术中阑尾是否穿孔将穿孔患者42例纳入观察组，未穿孔患者59例纳入对照组。纳入标准：①经临床症状、体征、影像学资料、术中情况及术后病理诊断为急性阑尾炎者；②术前无血液系统疾病及其他感染性疾病者；③知情并同意该研究方法。排除标准：①免疫功能低下，合并血液系统疾病、恶性肿瘤及其他感染者；②术中探查合并腹部其他疾病者；③临床资料不全者；④合并精神性疾病，不能配合者。观察组中男27例，女15例；年龄24～69岁，平均（50.8±9.3）岁，发病时间6～72h，平均（31.2± 14.4）h。对照组中男27例，女32例，年龄20～68岁，平均（50.3±10.9）岁，发病时间5～72h，平均（30.5±18.8）h。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法患者入院后均采肘部静脉血，由检验科经验丰富医师检测血常规、血生化、D-D 及CRP水平。所有患者均由本院同一主刀医师行术前检查及阑尾切除术。急性阑尾炎诊断依据：①转移性右下腹痛或单纯右下腹痛，查体右下腹固定压痛，伴或不伴有反跳痛及肌紧张[3]。②血常规提示WBC、NEUT 升高，腹部B 超或CT 检查提示阑尾水肿增粗，阑尾腔粪石阻塞，阑尾周围积液。阑尾穿孔的诊断依据：术前立位腹部平片提示膈下游离气体，术中探查阑尾穿孔或回盲部见粪液[4]。

1.3 观察指标对两组患者术前WBC、NEUT、CRP、PCT 及D-D水平进行对比。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间用两独立样本t检验进行比较。单因素分析中P＜0.05 的变量纳入二元Logistic回归模型中进行多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义，采用受试者工作曲线（ROC）比较最佳诊断指标。

2 结果

2.1 两组患者外周血炎症指标比较观察组患者WBC、NEUT、CRP、PCT和D-D水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者外周血炎症指标的比较（±s）

表1 两组患者外周血炎症指标的比较（±s）

指标 观察组（n=42）对照组（n=59）t P WBC（×109/L）12.95±3.23 10.81±3.44 3.161 0.002 NEUT（%）85.94±6.28 77.17±10.26 5.314 ＜0.001 CRP（mg/L）117.51±41.68 24.09±19.08 13.546 ＜0.001 PCT（ng/ml）4.35±2.78 0.36±0.28 9.236 ＜0.001 D-D（μg/ml）1.73±0.63 0.71±0.20 10.301 ＜0.001

2.2 急性阑尾炎穿孔的多因素分析将单因素分析有统计学意义的炎症指标纳入二元Logistic回归模型，结果显示，NEUT、CRP、D-D为阑尾穿孔的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 急性阑尾炎穿孔的多因素分析

2.3 D-D、NEUT和CRP对穿孔性阑尾炎的诊断价值将影响阑尾穿孔的独立危险因素带入ROC曲线中，结果显示CRP 预测穿孔性阑尾炎优于NEUT和D-D，以63.84mg/L为临界点，CRP 预测穿孔性阑尾炎的敏感性为90.5%，特异性为96.6%，曲线下面积为0.980。见表3、图1。

表3 D-D、NEUT和CRP 对穿孔性阑尾炎的诊断价值

图1 D-D、NEUT和CRP 诊断穿孔性阑尾炎ROC曲线

3 讨论

急性阑尾炎作为临床急腹症，其主要病因是阑尾管腔的阻塞和细菌入侵，阑尾远端为盲端，管腔狭小，仅2～4mm，粪便残渣或蛔虫进入易导致阑尾腔阻塞。阑尾动脉为末梢动脉，血管痉挛、血运障碍、血栓形成时易导致阑尾穿孔坏死。细菌入侵后局部炎症坏死组织崩解、细菌内毒素释放，急性炎症早期中性粒细胞在趋化因子作用下首先渗出，到达炎症部位，白细胞渗出在炎症灶局部发挥吞噬作用，成为炎症防御反应的重要环节。当局部炎症反应超过一定限度时，常出现明显的全身反应，包括体温升高、外周血白细胞升高、单核-吞噬细胞系统细胞增生，实质器官的病变及功能降低。阑尾发生炎症性损伤后，很快发生血流动力学变化，中性粒细胞释放溶酶体酶加重组织损伤，白细胞附壁、粘附于内皮细胞上，引起内皮细胞损伤和脱落，增加血管通透性，影响患者凝血功能。由于急性阑尾炎初期临床症状不典型，导致部分患者进展致阑尾坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克等，病情较为危重。因此选择合适的指标对穿孔性阑尾炎进行诊断，对治疗方案的个体化调整及预后评估有重要作用。

C反应蛋白是一种急性期反应蛋白，主要由肝脏产生，组织损伤时，C反应蛋白可在6～10h 急剧升高，2～3d 达高峰，与细菌细胞壁结合，激活补体经典途径，促进吞噬细胞功能，减少其炎症介质的释放。本研究显示，观察组患者血清CRP水平高于对照组，且CRP水平能够有效预测阑尾是否穿孔。虽然有研究表明，CRP水平易受应激反应、病毒感染等影响而升高，但其结合WBC、NEUT 及影像学资料诊断急性阑尾炎，对穿孔性阑尾炎的诊断仍有重要意义[5]。D-D是纤溶酶分解纤维蛋白的产物，是反映机体继发性纤溶亢进、血液高凝、有无血栓形成的重要指标[6]。本研究显示，观察组患者血清D-D水平高于对照组，且D-D是预测阑尾是否穿孔的独立危险因素，表明穿孔性阑尾炎患者可能存在微血栓形成，考虑在化脓性阑尾炎基础上，阑尾系膜肿胀，阑尾静脉血液回流受阻，阑尾出现广泛性梗死并穿孔，另一方面，炎症性组织损伤后，内皮细胞坏死脱落，血管通透性增加，由内皮细胞、白细胞及炎症组织释放的纤溶酶原激活剂促使纤溶酶原转化为纤溶酶，纤溶酶在炎症中激活纤溶系统，使血清中D-D水平升高。

综上所述，CRP、D-D 及NEUT水平能够有效诊断急性阑尾炎穿孔，对临床评估具有重要价值。