GPS超声定位联合微创经皮肾镜碎石取石术与微创经皮肾镜碎石取石术治疗中等大小肾下盏结石疗效比较

潘东山 杨水法 洪德时 王飞 王俊龙 杨恩明 王世先

肾下盏结石是泌尿外科的常见病，其治疗方式较多，其中体外冲击波碎石后结石清除率不理想，近年来微创治疗方式及器械辅助治疗系统的发展为临床提供了更为精准的治疗方式。2017年1月～2019年6月我科对117例临床诊断为肾下盏结石的患者分别采用GPS超声定位联合微创经皮肾镜碎石取石术、微创经皮肾镜碎石取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy，mPCNL）治疗，通过对比两种手术方式在治疗直径为10～20mm 的肾下盏结石的临床疗效及安全性，为有手术指征的肾下盏结石患者提供手术方式选择依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究经我院伦理委员会批准，采用随机双盲分组的方式，选择我院2017年1月～2019年6月因肾结石需住院手术的患者117例，男72例，女45例，年龄18～65岁。纳入标准：①均行泌尿系彩超、泌尿系CT 检查明确诊断；②均为单纯性单侧肾下盏结石（结石直径10～20mm）；③均无微创手术禁忌。排除标准：①肾脏多发或多盏结石患者；②肾功能明显不全患者；③凝血功能异常患者；④畸形肾结石患者；⑤孕妇和儿童；⑥曾有尿路结石手术史患者。所有患者主要症状为血尿、患侧腰部疼（酸）痛等，伴局限性肾下盏积水29例，将所有患者分成GPS超声定位联合微创经皮肾镜碎石取石术组（GPSmPCNL 组）和微创经皮肾镜碎石取石术组（mPCNL组）。选择两名对GPS 使用及mPCNL 操作均有丰富经验的泌尿外科医生作为手术医生。GPS-mPCNL组60例，mPCNL 组57例，两组在性别、年龄、结石大小、局限性肾盏积水程度及曾经行ESWL例数等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 GPS-mPCNL 组 采用全麻，取截石位，将输尿管导管逆行插入患侧输尿管内25～28cm，同时与导尿管固定一起，持续生理盐水滴注造成人工肾积水，然后改为俯卧位，垫高腰部约5cm，通过彩超了解患肾位置与周围组织的关系，以及肾下盏结石位置、大小及肾盂、肾盏积水情况，并确定穿刺肾盏。以腋后线和肩胛线之间为穿刺点，位于第11 肋间或12 肋缘之间。彩超确定目标肾盏后，开启GPS定位功能，固定彩超探头，穿刺针为GPS 专用针，采用探头端侧进针法，穿刺针指示线校准由超声显示屏右下方的探头图像完成，绿色框时显示指示线即为穿刺路径推入穿刺针可进入目标肾盏，撤除GPS专用针芯，有尿液溢出后置入导丝，沿导丝行经皮肾通道扩张至F16。EMS 肾镜经已扩张通道进入肾内，找到并以扩张鞘固定肾下盏结石，使用超声弹道机行碎石及吸出碎石，检查未见结石后将F6双J 管置入输尿管内，术后2～4 周取出，保留F16肾造瘘管，术后5d 拔管，导尿管3d 后拔除。

1.2.2 mPCNL 组 采用全麻，取截石位，将输尿管导管插入患侧输尿管内25～28cm，同时与导尿管固定一起，持续生理盐水滴注造成人工肾积水，然后改为俯卧位，垫高腰部约5cm，在第11 肋间或12 肋下，在B 超引导下在腋后线与肩胛下角线间穿刺到目标肾盏，沿导丝行经皮肾通道扩张至F16。EMS肾镜经已扩张通道进入肾内，找到并以扩张鞘固定

肾下盏结石，使用超声弹道机进行碎石及吸出碎石。检查未见结石后将F6 双J 管置入输尿管内，术后2～4 周取出，保留F16 肾造瘘管，术后5d 拔管，导尿管3d 后拔除。

1.3 观察项目两组患者穿刺成功时间、手术时间、出血总量、术后并发症、住院时间、住院费用及需辅助ESWL 治疗患者例数。术后3d 均行CT 复查了解结石清除率（I期结石清除率）。残余结石直径≤4mm，认定为手术成功。残余结石直径＞4mm 时，应采用ESWL。

1.4 统计学方法数据用统计软件SPSS 18.0 处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在穿刺成功时间、手术时间、出血总量及Ⅰ期结石清除率（术后3d）和住院费用方面，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在住院时间、并发症、术后需配合ESWL 治疗的例数、术后6 周结石总清除率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

GPS-mPCNL组并发症3例（5.0%），其中术后发热2例（1例脓毒血症，加强抗炎后治愈；另1例为普通发热，抗炎后治愈）；术后7d 伤口漏尿1例，加压包扎后愈合良好。mPCNL 组并发症5例（8.8%），其中术后发热3例（1例脓毒血症，更改亚胺培南抗炎处理后得到有效控制，另2例为普通发热，抗炎后治愈）；2例术后出血，1例经输血等保守治疗治愈，经肾动脉造影和高选择性肾动脉栓塞治疗迟发性出血1例。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义。

表2 两组术后临床疗效及并发症比较

3 讨论

肾下盏结石在泌尿外科较为常见，其处理方式较多。近年来的临床资料表明，ESWL 对肾下盏结石的治疗效果不理想，多次ESWL可引起肾萎缩，肾功能不可逆损害[1]。国外学者[2]研究表明ESWL对于肾下盏中等结石（直径10～20mm）的结石清除率仅为52%，究其原因，主要是肾下盏与肾盂夹角较小，由低向高排出易导致碎石不易排出或排净，这早在2013年的EUA 指南[3]结石相关章节中指出，肾下盏结石行体外冲击波碎石处理后无石率低，采用PCNL技术治疗肾下盏结石，其结石清除率高，效果理想。由于微创技术和辅助设备系统的快速发展，mPCNL 成功治疗肾结石得到业界充分认可，尤其在肾下盏结石（直径10～20mm）方面，许多学者及指南[4～6]选择处理肾下盏结石方式包括ESWL、软镜、经皮肾镜碎石等，虽然ESWL 避免了对人体的直接创伤，但其缺点是对肾下盏结石具有低清石率及高结石复发率。因此mPCNL 成为治疗肾下盏结石的主流手术治疗方式之一，这与国内外专家学者所得结论一致[7，8]。

目前大部分泌尿外科医师采用彩超定位引导穿刺行PCNL 处理肾结石，国内学者许清泉等[9]相关研究提示：学习B 超引导PCNL 建立经皮肾通道需要在完成30例以上的PCNL 后才能熟悉在彩超引导下建立经皮肾通道。因此国内外学者在尝试通过对穿刺针和导向装置的改进来提高穿刺成功率，并且分析彩超穿刺失败的相关因素，采用导向定位穿刺可以提高穿刺成功率[10，11]。刘建河等[12]指出超声穿刺架多数仅能从侧端进针，超声束和穿刺针的方向夹角很小，进针方向相对固定，且穿刺针需要随探头摆动，不易获得观察切面与穿刺路径一致的理想界面，尤其是初学者，使用超声定位穿刺时，常有找不到穿刺针的情况，GPS超声穿刺导航系统[13]是利用磁场对非屏蔽物体的穿透性来实施非可视状态下的实时定位技术，在特定磁场范围内，利用带有接收器的超声探头和专用的GPS 套管针内有接收电磁波的装置，经过计算机处理后将穿刺针的位置信息和超声图像进行匹配，锁定目标肾盏，可精准地看到穿刺针在组织中的穿刺轨迹，可模拟套管针的穿刺轨迹，在超声图像中显示出一条最佳的穿刺路径。即使在非同一平面的情况下也能精确地引导整个穿刺过程[14，15]，本研究中患者应用GPS 导航定位穿刺进行mPCNL，共完成60例肾下盏结石的治疗，与常规定位穿刺相比，穿刺到目标肾盏时间明显缩短（P＜0.05）。

mPCNL 虽然对肾脏造成的损伤较小，可减少术中出血量和术后并发症的发生，但是术中术后需改变体位，建立通道时仍可能发生感染、出血等并发症[16]，胡常华等[17]分析了312例肾结石行mPCNL 术患者中存在26例出血，并输血治疗，而且提示手术时间延长会增加患者出血几率。本研究中mPCNL 组手术并发症发生率为8.8%，其中发热 3例、出血2例，较GPS-mPCNL 组手术并发症发生率高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究两组均无感染性休克、失血性休克等情况发生。

GPS超声定位联合微创经皮肾镜碎石取石术建立经皮穿刺通道进入肾脏至目标结石，超声穿刺定位还可实时监测肾脏的供血图像，了解血管分布情况，从穹窿部进入能够有效避开主要血管，具有出血少、创伤小、术后恢复快等优点[18，19]。本研究中，GPS超声定位联合mPCNL 在一次性穿刺成功时间、手术时间、出血总量及Ⅰ期结石清除率方面与mPCNL 相比，差异有统计学意义，这与郑煜等[20]研究结果一致。而在住院费用上GPS-mPCNL 组较高，差异有统计学意义，而住院时间、结石总清除率等方面比较，差异无统计学意义。

总之，在肾下盏结石治疗方面，我们认为GPS影像定位系统在穿刺上可以根据穿刺轨迹调整穿刺的深度及角度，达到精准穿刺目的，取得精准治疗效果，就mPCNL 而言是安全有效的，尤其适用于初学者，为其行mPCNL 时提供了一种全新的引导穿刺方法。