单侧穿刺椎体后凸成形术联合愈伤接骨丸治疗骨质疏松性椎体压缩骨折69例

万 超，弓永顺

(郑州市中医院骨伤科，河南 郑州 450007)

随着中国人口老龄化进程的加速，老年骨质疏松性椎体压缩骨折越来越常见。口服抗骨质疏松药、止痛药治疗效果往往不佳，保守治疗需长期卧床，会带来坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等诸多并发症，严重者将危及生命。椎体后凸成形术是一种治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折安全、有效的办法，已经在临床上被广泛使用并获得了满意疗效。传统椎体后凸成形术多采取双侧穿刺法，但手术时间偏长，创伤大，经济费用高。2013年3月—2016年3月，笔者采用单侧穿刺椎体后凸成形术联合愈伤接骨丸治疗骨质疏松性椎体压缩骨折69例，总结报道如下。

1 一般资料

选择选择郑州市中医院骨伤科收治的骨质疏松性骨折患者69例，共72个椎体，男32例(32个椎体)，女37例(40个椎体)；年龄最小64岁，最大85岁；T83例，T92例，T101例，T117例，T1211 例，L114例，L213例，L38例，L410例。所有患者均为低能量损伤，从受伤至手术时间2～35 d。

2 诊断标准

按照参考文献[1]的标准。①经骨密度检查诊断为骨质疏松症；②经影像学检查诊断为椎体压缩性骨折；③均为低能量暴力导致脊柱骨折。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上诊断标准；②入院后行X线片、CT、MR及骨密度检查，排除肿瘤、结核及其他疾病引起的病理性骨折可能；③CT检查提示椎体后壁均完整，MR检查提示为新鲜骨折，术前相关检查无明显手术禁忌证。

3.2 排除病例标准

①合并严重内科疾病，无法耐受手术者；②患有严重精神疾病，无法配合手术者；③拒绝手术者。

4 治疗方法

4.1 手术方法

所有手术均由同一术者完成，嘱患者采取俯卧位，腹部悬空，局部麻醉。术前采用C臂X光机定位骨折椎体，在体表标记出骨折椎体双侧椎弓根投影点。根据术前影像检查选择椎体压缩严重侧进择穿刺(穿刺器械及球囊由上海凯利泰公司提供)。穿刺时采用X光机进行正侧位透视，穿刺针尖端在侧位像应达到椎体后缘，正位像应接近或达到椎弓根投影的内缘，避免穿刺针穿破椎弓根内壁，损伤硬膜和神经根。透视见穿刺满意后，拔出穿刺针，将精细骨钻经穿刺管道置入，透视见距椎体前壁2～3 mm 处停止。拔出骨钻，置入球囊，缓慢加压使球囊膨胀，透视见椎体高度恢复满意时停止膨胀，缓慢撤出球囊。调配骨水泥至牙膏期，在X光透视下将骨水泥缓慢注射至椎体内，当透视见骨水泥有往后方渗漏风险时立即停止推注。记录骨水泥注入量，待骨水泥硬化后旋转骨水泥杆拔出工作套管。所有患者术后均行X光、CT检查以了解骨折复位情况，以及是否存在骨水泥渗漏。

4.2 中药治疗

所有患者术后第1天开始给予本院制剂愈伤接骨丸(由河南豫药制药科技有限公司生产，Z20130196郑，60 g/瓶，药物组成：龙血竭、当归、红花、乳香、没药、三七、延胡索、骨碎补、续断、自然铜、熟地黄、菟丝子等)，1次3 g，1 d 3次，口服。

治疗2周，所有患者均进行随访，随访时间平均17.8个月(6～36个月)判定疗效。

5 观测指标及方法

①术前在X线片上对所有患者的骨折椎体进行椎体前中部高度、后凸角的测量。后凸角的测量参照Cobb角的测量方法，即骨折椎体上下椎板延长线的垂线所形成的夹角。②记录所有患者术前VAS(visual analogue scale)评分。所有患者出院时及末次随访时再次行伤椎前中部高度、后凸角的测量，并对患者进行VAS评分。所有测量结果由两位医生独立完成，取平均值。

6 统计学方法

7 结 果

69例患者共72个椎体均经单侧穿刺完成椎体后凸成形术，手术时间最短20 min，最长39 min，骨水泥注入量2.0～5.5 mL。所有患者均获得随访，随访时间最短6个月，最长36个月。

7.1 治疗前后伤椎前、中部高度及后凸角对比

见表1。

时间例数伤椎前部高度/cm伤椎中部高度/cm伤椎后凸角/°治疗前691.97±0.181.56±0.3913.17±7.31治疗后692.38±0.18∗∗##2.16±0.39∗∗6.18±7.31∗∗末次随访时692.27±0.212.06±0.347.17±6.38

注：与治疗前对比，**P<0.01；与末次随访时对比，##P<0.01。

7.2 治疗前后VAS评分对比

见表2。

表2 骨质疏松性椎体压缩骨折患者治疗前后VAS评分对比 分，

注：与治疗前对比，**P<0.01；与末次随访时对比，##P<0.01。

所有患者术后均行X线片和CT检查，发现7例渗漏，其中椎间隙1例，椎弓根2例，椎体侧方4例，无一例出现椎管内渗漏，渗漏率为9.7%。所有患者无一例死亡，无神经脊髓损伤或其他系统的急性反应。

8 讨 论

单侧穿刺椎体后成形术(percutaneous vertebro plasty,PVP)在1998年开始被用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，具有创伤小、疗效好、恢复快的特点[2]。与PVP相比，PKP能获得满意的椎体高度恢复，同时减少骨水泥渗漏率[3]。目前,临床上PKP手术多选用双侧穿刺方法，但手术时间长，操作复杂，患者痛苦大，且费用较高。

8.1 单侧穿刺后凸成形术的优点

传统观点认为:双侧穿刺能更好地恢复椎体高度，减少后凸角，能使骨水泥在椎体内均匀分布，从而更好地稳定椎体[4-5]。国内薛威[6]通过研究发现:单侧穿刺和双侧穿刺均能有效恢复椎体高度，减少后凸角，两者间比较并无明显差异。他们认为:两种入路均能使骨折椎体的力学性能和椎体高度得到满意恢复，同时矫正后凸畸形，这和本研究得出的结论类似。Steinmann J等[7]认为:单侧PKP 和双侧PKP 在改善椎体生物力学特性和恢复椎体高度方面并无明显差异。Rebolledo B J等[8]认为:两种穿刺方法获得的临床疗效相同。

在减轻患者腰背部疼痛方面，单侧穿刺后凸成形术疗效同样让人满意，本组患者术后及末次随访时腰背部疼痛较术前明显减轻。康南等[9]也发现:单侧穿刺后凸成形术与双侧穿刺相比在疼痛缓解方面并无明显差异。薛威[6]通过研究发现：双侧穿刺方法在术后不同时间点复查时疼痛VAS 评分与术前比较均有显著改善，但2 组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，认为2种穿刺方式均能有效减轻患者的疼痛。

笔者认为:单侧穿刺后凸成形术不仅能减轻患者疼痛，有效恢复伤椎高度，减少后凸畸形，同时大大缩短了手术时间(平均31 min)，减少了手术创伤和并发症。

8.2 单侧穿侧后凸成形术的技术要点

椎体后凸成形术手术能显著改善患者疼痛症状，目前认为其作用机制主要有如下3点：①骨水泥注入骨折椎体后使骨折部位的椎体刚度增加，能够起到稳定骨折的作用；②骨水泥在骨折内承担了椎体部分轴向应力；③注入椎体内的骨水泥产生的热效应破坏了骨折部位的痛觉神经末梢[10]。通常认为:骨水泥的分布决定了椎体内局部化学环境和生物力学的变化[11]。因此，单侧穿侧后凸成形术的技术难点是如何通过单侧穿刺将骨水泥越过中线，实现椎体内良好弥散。为了尽可能地恢复椎体高度，减少后凸角，同时实现骨水泥的良好弥散，术前应仔细阅读影像资料，选择椎体压缩严重侧进行穿刺。既往生物力学研究已经证实：单侧穿刺如若骨水泥在椎体内分布不均匀，会引起椎体承重不均而导致椎体压缩变形。Chen 等[12]对1 800 例椎体成形术后患者进行回顾性研究发现，8例采用单侧穿刺术后出现椎体再骨折，认为主要原因是骨水泥在椎体内分布不均衡。因此，笔者在穿刺时适当加大穿刺针的外展角度，使穿刺针尖端尽可能接近椎体中线，有利于骨水泥越过中线，均匀分布在椎体内。只是穿刺角度的增大有穿破椎弓根内壁导致神经损伤和骨水泥渗漏至椎管内的风险，因此，术中应反复透视，密切与患者沟通，询问有无腰痛和下肢疼痛，如果疼痛较重，应及时停止穿刺。

既往研究已经证实：骨水泥注射量和术后疼痛缓解并无直接相关性[13]。Belkoff等[14]发现：椎体内注大于或等于2 mL的骨水泥，即可实现相对牢固固定，达到止痛的效果。Liebschner 等[15]通过研究证实：单个椎体骨水泥的注入量只要达到椎体体积的15%或注入3.5 mL，其硬度即可恢复。Kaufmann等[16]则认为：在保证手术安全的前提下达到止痛效果即可，并不追求过多的注入骨水泥。国内屈铁男等[17]认为：过量注入骨水泥反而会增加渗漏率。他们通过一项回顾性研究发现骨水泥注入量< 4 mL组发生骨水泥渗漏5 例，发生率为15.2%；骨水泥注入量>6 mL 组发生骨水泥渗漏10 例，发生率为26.3%。2组骨水泥渗漏发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在骨水泥注射量方面，笔者认为，若骨水泥能弥散过中线，不应追求骨水泥注入量的多少，以免发生骨水泥渗漏。本组患者骨水泥注入量平均4.1 mL，术后患者疼痛缓解令人满意。

骨质疏松症病变主要在骨，中医学提出“肾主骨”理论，认为肾与骨关系密切。《素问·阴阳应象大论篇》提出“肾生骨髓”。《中西汇通医经精义》中也提出“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也”。中医学理论认为“肾为先天之本，肾充则骨强，肾虚则骨枯”。肾精充足则骨髓生化有源，骨骼得滋养故而强健有力；老年患者，肾气衰退，肾精虚少，骨髓生化无源，骨骼失养而萎弱无力，导致骨质疏松。肾精亏虚会导致骨骼失养，骨骼脆弱无力，必然导致骨质疏松的发生。患者多因轻微外伤导致骨折，骨折后局部形成瘀血，肾虚与血瘀相互影响，从而加重骨质疏松。笔者认为：老年骨质疏松性骨折病机关键是肾虚，病理因素为血瘀，故对于本病的治疗以补益肝肾、活血化瘀为法。

本组患者术后疼痛缓解良好，但部分患者仍感腰背部胀痛、酸困。中医学认为：骨折后骨筋脉俱损，血行脉外，停留在骨折椎体周围，气血不通畅，不通则痛。这可能是患者仍感腰背部胀痛、酸困的原因。本组患者术后均给予本院制剂愈伤接骨丸口服治疗，方中以红花、三七、当归活血化瘀；龙血竭、乳香、没药化瘀消肿；延胡索活血行气止痛；续断、骨碎补、自然铜、熟地黄、菟丝子补益肝肾，接骨续筋。西医学研究已证实：活血化瘀类中药能改善血流动力学、降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，有较好的止痛作用[18-19]。接骨续筋类药物则能促进骨外膜细胞及内膜细胞生长，促进纤维细胞形成肉芽组织，达到促进骨折愈合的效果[20]。

本研究发现：单侧穿刺椎体后凸成形术联合愈伤接骨丸治疗骨质疏松性椎体压缩骨折能有效缓解患者术后残余疼痛症状，促进骨折愈合，效果良好，值得在临床推广。