醒脑开窍针法结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征40例

卢明香，刘兰英，王培霞，庄垂加

(泉州市中医院针灸康复科，福建 泉州 362005)

根据流行病学研究[1]报告：脑卒中的发病率为0.15%，而偏瘫是其致残的重要原因也是常见后遗症。脑卒中偏瘫患者常并发肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)，亦称反射性交感神经性营养不良[2]，发生率12.5%～70%。主要表现有患侧肩关节脱位、肩肘腕指关节疼痛伴活动受限及组织水肿等，常发生在发病后1～3 个月，严重者可造成患侧上肢功能丧失。中医学针刺在脑卒中后偏瘫方面的临床治疗已有大量研究[3-5]。康复训练和运动疗法对偏瘫肢体运动功能及日常生活能力等的临床研究亦有许多相关报道[6-8]。2016年3月—2017年9月，笔者采用醒脑开窍针法结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征40例，总结报道如下。

1 一般资料

选择80 例泉州市中医院针灸康复科收治的脑卒中后肩手综合征患者，按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。治疗组40例，男24例，女16 例；年龄50～75 岁，平均( 62.2±8.6)岁；脑卒中病程13～101 d，平均(29.4±8.4) d；神经功能缺损评分19～30分，平均(24.2±4.2)分。对照组40例，男23例，女17例；年龄49～75岁，平均( 61.9±8.4) 岁；脑卒中病程12～91 d，平均(28.4±8.0) d；神经功能缺损评分19～29分，平均(23.9±4.1)分。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照《脑卒中的康复评定与治疗》[9]的包括脑梗死(脑栓塞、腔隙性梗死、分水岭脑梗死)脑出血、蛛网膜下腔出血的诊断标准及I期分期标准，并结合CT、MRI或腰穿查脑脊液可确诊。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①年龄≤75岁；②明确诊断为脑卒中病，且病史不超过6 个月；脑卒中病情相对稳定，接受并配合治疗；③知情同意本项研究的治疗方案，并签署同意书。

3.2 排除病例标准

①伴有其他影响治疗或评定疗效的疾病；②严重心功能、肝功能、肾功能不全等疾病；③精神、认知能力障碍及无法配合治疗者。

4 治疗方法

对照组给予康复训练(在Brunnstrom量表的基础上制订)，每天进行1次康复训练，持续时间每次不大于2 h。由工作经验3年以上的康复医师和治疗师指导下进行，内容包括：①良肢位摆放：指导并监督患者各体位(健侧卧位、患侧卧位、仰卧位、坐位等)保持正确肢位摆放，避免患肩受压脱垂，保持患侧肩、肘、腕、指等关节伸展，防止出现异常屈曲位。②被动关节运动：患者取仰卧位，治疗师一手托住患侧肘关节，保持上臂外旋位，另一手托肩关节后部进行关节范围内活动，如此反复运动 5～6 次，多方向对患侧肩、肘、腕、指等关节进行辅助被动运动，活动时应保持患侧关节处于伸展位，并予适度指力按摩肩关节周围肌群，以减轻患处疼痛。③主动运动训练：在患侧肌力可支持主动运动的情况下，指导并督促患者做以下主动运动训练，双手十指保持交叉紧握、掌心相对的位置，然后缓慢伸展肩肘腕关节，双上肢挺举高于头顶，反复训练5～6次。

治疗组在对照组治疗基础上给予醒脑开窍针法治疗，针灸治疗操作由工作3年以上的针灸医师完成。主穴：人中、内关。辅穴：极泉、 尺泽。操作方法：采用直径为0.30 mm、长度为50 mm的一次性无菌针灸针(由马鞍山邦德医疗器械有限公司生产，批号1805001)针刺。取人中穴向鼻中隔方向斜刺进针，得气后采用重雀啄法，运针至眼球湿润或流泪为度；针刺极泉、内关及尺泽穴则采用提插补法，以患侧上肢抽动3次为度。施术后留针 30 min，期间每10 min重复上述运针方法，缓慢出针后以无菌棉签按压针孔2 min，1 d 治疗 1 次。以上两组均治疗1个月后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 Fugl-meryer量表(FMA)

评价两组患者上肢运动功能恢复情况，评分越高提示运动功能越好。

5.2 视觉模拟量表(VAS)

对两组患者上肢疼痛程度进行评分，分数越低提示疼痛程度越轻。

5.3 水肿程度

按照《中国康复医学诊疗规范》[10]的标准。患部无肿胀，评为0分无水肿；关节周围软组织无明显凹陷，评为1分轻度；关节肿胀与临近骨突部相平者，评为2分中度；上肢关节水肿或积液高于临近骨突部，评为3分重度。

6 统计学方法

7 结 果

见表1。

表1 两组脑卒中后肩手综合征患者治疗前后FMA、VAS、水肿程度评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，#P<0.05,##P<0.01。

8 讨 论

现代研究[11-14]发现：肩手综合征的出现是由于脑卒中造成血管运动中枢受损，交感神经兴奋，导致上肢末梢血流异常和营养代谢紊乱。表现为患侧上肢各关节活动受限、组织肿胀和疼痛等，而疼痛又反射性地引起相应脊髓的兴奋性增高，刺激再次引起血管运动功能异常的恶性循环反应。SHS可分为3期：①Ⅰ期可持续 3～6 个月，表现为肩关节疼痛伴活动范围减小，患肢血流异常升高，手腕和手指关节中出现发红、肿胀、发热、疼痛等症状；严重时症见肩肘手自发性疼痛，指关节呈伸展位，无法完成屈曲运动，被动屈曲时疼痛剧烈；②Ⅱ期持续 3～6个月，可出现肩部肿胀和自发性疼痛消失，肩部和手指肌肉萎缩，手指关节活动受限越发明显。 ③Ⅲ期手指关节X射线显示广泛骨质疏松，表现为手部皮肤温度降低，皮肤干燥，局部肌肉萎缩明显，手指关节挛缩严重，并且损害不可逆转。因此，早期合理规范的康复指导和训练显得至关重要，可以有效防止上肢功能出现不可逆性缺损，预防和控制病情进展，有助于改善患肢运动功能[15-18]。

中医学认为：肩手综合征属“肩痹”范畴，与该病症相关的描述见于《灵枢·经脉》的“项不可以顾，肩似拔，臑似折……颈、颔、肩、臑、臂外后廉痛”“臂厥”。该病症的病机主要是肩手关节经络气血运行不畅，瘀血阻滞不通，或经筋受损，久病成瘀，瘀阻经络不通则痛，气不行则水阻不散，久致经筋屈伸不利，故见关节活动受限伴疼痛、肩手部肿胀。目前中医学治疗SHS的方法种类繁多，主要有中药内服外敷、针刺、艾灸疗法、推拿手法、拔罐放血、埋线，以及中药外敷熏蒸等[19-22]。

本课题采用的石氏醒脑开窍针刺法与传统针刺配穴方法有所区别，其取穴以阴经穴位和督脉穴位为主，并配以规范的手法量学标准[23]。根据中医学 “脑为元神之府”理论，石学敏教授认为脑卒中患者是由于瘀血、痰浊、肝风等蒙蔽脑窍而发病，故提出“窍闭神逆、神不导气”为病机[24]，治疗中风需调神、开窍启闭立法，以“醒脑开窍”为原则。在穴位选择上， 人中为督脉和手足阳明经的交会穴， 补之可醒脑开窍、 振奋阳气， 泻之可通阳泄热、 醒脑开窍。内关是手厥阴心包经“络”穴， 有养心安神、 疏通气血之效。极泉、 尺泽可疏通经络气血。诸穴合用， 共奏醒脑开窍、 调和阴阳气血、 疏通经络、改善元神之府大脑功能的功效。临床研究表明[25]：针刺人中穴可显著改善脑血流量，提高心脏泵血能力，增加心肌血氧供应，同时对心脏功能具有保护效应；而针刺取极泉、内关、尺泽等穴，则可通经活络、行气活血，进一步促进患者肢体功能的恢复。

本项研究旨在探索醒脑开窍针法结合康复训练对脑卒中后肩手综合征的疗效，从上肢运动功能、疼痛程度和水肿程度3个方面进行观察。研究结果显示：治疗后的两组FMA评分均比治疗前提高，VAS评分、上肢水肿程度评分均比治疗前降低(P<0.05)，说明康复训练及醒脑开窍结合康复训练对上肢功能恢复均有疗效；两组治疗后对比，治疗组的FMA评分均较对照组更高，VAS评分、上肢水肿程度评分均较对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)，提示醒脑开窍结合康复训练的综合效果更加显著。综上所述，针对SHS患者的治疗，在改善上肢运动功能、减轻水肿以及缓解疼痛等方面，醒脑开窍针法结合康复训练的疗效更优，值得进一步研究及推广。