腹腔镜下免留置T 管胆总管探查术的临床应用价值分析

李恒 于杰 向春明 张洪波 宋盛昌 保冰兵 李毅 沐继 刘景良

（云南省临沧市人民医院肝胆胰微创外科 云南 临沧 677099）

腹腔镜技术的临床推广应用普及已经20 余载，目前许多医疗中心已将腹腔镜胆总管探查术作为肝外胆管结石治疗的首要选择。本文回顾性分析我科诊治的腹腔镜胆总管探查术病例160例，旨在探讨腹腔镜下免留置T管胆总管探查术的临床应用优势，详述如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

择取我科2015 年1 月—2019 年6 月接收的胆总管结石合并胆囊结石疾病择期手术病人160 例，纳入标准：术前接受B 超、MRCP 等证实为胆总管结石合并胆囊结石，经诊断属于胆总管结石合并胆囊结石病例，排除严重合并症、急性梗阻性重症胆管炎、胆总管探查联合肝叶、肝段切除术等病例；全部行腹腔镜胆总管探查术，按照是否留置T 管划分为免T 管组与T 管组，各80 例，两组均由同一手术组完成。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组病例一般资料（±s）

表1 两组病例一般资料（±s）

分组 n 性别 年龄（岁） BMI ASA 分级 胆总管直径（cm）男 女 Ⅰ～ⅡⅢ～Ⅳ免T 管组 80 37 43 52.3±5.6 22.7±2.5 63 17 0.97±0.31 T 管组 80 44 36 53.5±6.8 23.4±2.3 66 14 1.02±0.47 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手术方法

免T 管组：解剖胆囊三角，游离胆囊动脉及胆囊管，经皮进针沿胆囊床中线长轴平行线垂直悬吊胆囊颈部，切断胆囊动脉，解剖暴露长约2cm 肝外胆管前壁，在右肝下间隙温氏孔侧放置一块纱布防止结石滑落腹腔自然间隙，于胆总管游离段切开长约10mm 切口，胆道镜探查，取石网篮取石，确认取尽结石后，缝合胆管壁（边距2mm、针距3mm），取出标本后冲洗术野于右肝下间隙留置腹腔引流管，经腹壁引出，结束手术。

T 管组：取尽结石后，常规留置T 管于胆总管，其余步骤和免T 管组相同。两组术后处理方法相同，予以常规抗感染治疗。

1.3 统计学方法

运用SPSS22.0 软件对该研究中的所有数据开展分类计学处理，计量资料之间比较时通过t检测，计数资料之间比较时通过χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

免T 管组的术后胆漏率显著高于T 管组，而术后下床时间、术后疼痛评分、住院时间、住院费用都显著低于T管组（P＜0.05），详细数据见表2，免T 管组术后出现胆漏4 例，经延期拔出腹腔引流管，通畅引流3 天后无胆汁流出，复查CT 或B 超无肝下积液给拔管，均无再次手术，康复出院。

术后复查，两组均无结石残留；随访远期观察患者自觉症状轻，结石复发及再发胆管炎无显著差异（P＞0.05），详细数据见表3。

表2 两组术中、术后情况比较（±s）

表2 两组术中、术后情况比较（±s）

分组 n 术后胆漏（%）术后下床时间（h）术后疼痛评分（分）住院时间（d）住院费用（元）免T 管组 80 4（5.00） 6.0±2.7 1.9±0.8 2.5±2.3 7667.0±1031.2 T 管组 80 0（0.00） 7.8±3.6 2.8±1.8 3.8±2.4 10146.2±1621.4 t[χ2] - [4.103] 3.578 4.087 3.498 11.540 P - 0.043 0.046 0.044 0.047 0.000

表3 两组患者远期随访情况[n（%）]

3.讨论

现如今腹腔镜在腹部外科的逐渐推广应用，目前在胆总管结石的治疗方法中，免T 管的胆总管探查术已在大多数临床医疗中心作为首选治疗手段。经该研究发现，腹腔镜下免留置T 管胆总管探查术在在病例选择时应注意避免以下情况：（1）术前提示有肝内胆管狭窄合并结石；（2）胆总管下段狭窄；（3）胆总管下段存在汇合异常；（4）胆总管结石合并Mirizzi 综合征时，合并有胆囊与周围消化道瘘、肝总管狭窄情况；（5）严重的门静脉高压症，肝十二指肠韧带曲张静脉扩张充盈程度较重病例。腹腔镜下免T 管胆总管探查术中操作时，应注意以下几点：（1）术前阅片需仔细，对胆道树的胆管走行，结石的位置、数量了然于胸，术中胆道镜检查需从肝内胆管至乳头探查，因为结石有可能移位至肝内胆管，一经发现可用取石网篮取出。胆道镜下可通过观察乳头的开合来判定其功能是否正常，若不能判定或无法确定取尽结石，应联合术中造影来判定，不能牵强完成手术而造成结石遗漏和术后并非症的发生。（2）缝合胆管壁时，边距2mm、针距3mm 左右的粘膜轻度外翻缝合，在胆总管直径小于5mm 的病例可预置T 管先缝合，注水实验测试无漏后拔除T 管再完成缝合，边距和针距都应相应缩小，可有效避免胆漏和胆道狭窄发生。对胆管壁较薄的病例术后较容易出现针眼漏，缝合完成后喷洒生物胶可有效减少胆漏发生[1]。该研究中，160 例中有4 例出现胆漏，均为免T 管组病例，这4 例胆漏都出现于2015—2016 年之间的早期开展病例中，缝合技巧欠缺是胆漏的主要原因，随经验积累、缝合技术的提高，胆漏发生率逐渐下降。4 例中2 例术中有胆管壁薄弱情况，随后类似病例的处理时，缝合结束在缝合面喷洒可吸收生物胶，均未出现胆漏。

综上，腹腔镜下免留置T 管胆总管探查术的术后疼痛轻，住院时间短，住院费用低，具有较高的临床应用价值，充分体现了微创手术的临床优势。