行子宫圆韧带剥离的腹腔镜疝囊高位结扎术患儿近期疗效观察

(1 青岛大学附属医院儿外科，山东 青岛 266003； 2 威海市妇幼保健院儿外科)

腹股沟斜疝是小儿外科常见病,以男性患儿发病居多[1]，以疝囊高位结扎术为主要治疗方法[2-4]。近年来随着腹腔镜在小儿外科的广泛应用，腹腔镜疝囊高位结扎术以其切口小、用时短、术中易发现隐匿性疝、术后恢复快、复发率低等优势逐渐成为临床的首选术式[5-6]。女性患儿目前术中多采取子宫圆韧带连同疝囊一并结扎的手术方式，但在术后随访过程中发现，部分患儿会出现可能与子宫圆韧带结扎所致的相关并发症[7]。同时，随着子宫圆韧带的作用不断被大家发现和重视，越来越多的学者主张术中应对子宫圆韧带予以分离和保护，但就如何保护子宫圆韧带，目前国内外尚无相关的临床指南[8]。本研究选取我科近1年来收治的62例行腹腔镜疝囊高位结扎术的女性腹股沟斜疝患儿作为研究对象，对比分析不同手术方式处理子宫圆韧带的手术时间和术后并发症，为临床应用提供数据参考。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018年1月1日—2019年1月1日我科确诊为腹股沟斜疝并拟行腹腔镜疝囊高位结扎术的女性患儿62例。所有患儿均为择期手术，无系统性疾患，生长发育正常，并且无疝内容物嵌顿、无需切除的坏死组织等急症发生。依据手术中是否进行子宫圆韧带剥离分为对照组和观察组。对照组30例，其中0.5～10.0岁26例，11.0～12.0岁4例，平均年龄为(4.1±1.8)岁；观察组32例，其中0.6～10.0岁27例，11.0～12.0岁5例，平均年龄(4.2±1.5)岁。两组患儿年龄、身高以及体质量等比较均无统计学差异(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会批准，所有患儿家属术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

全部患儿均施行气管插管全身麻醉，由同一治疗组医师完成手术。手术操作如下：纵行切开脐环，开放置入5 mm的30°腹腔镜，建立CO2气腹,压力控制在1.07～1.33 kPa，进腹后观察双侧内环口闭合情况(图1A)。疝气针带丝线自内环口体表切口刺入至腹膜外，腹腔镜直视下分离内环口的内、外半环。对照组不剥离子宫圆韧带，疝气针自子宫圆韧带后方越过(图1B)，并将其与疝囊一并进行结扎(图1C)；观察组用疝气针将子宫圆韧带自腹膜剥离并从两者间隙穿过(图1D)，疝气针引导下将丝线把内环口腹膜环绕一周(图1E)，并仅将疝囊高位结扎(图1F)。对于子宫圆韧带与腹膜关系密切剥离较困难者，可以通过向腹膜与子宫圆韧带间注水使腹膜飘起增大两者的相对间隙(图1D)，同时也可借助1.2 mm细克氏针或3 mm分离钳将腹膜展平以利于分离器械(疝气针或缝针)自两者之间穿过。如果术中发现患儿双侧内环口均未闭合，则两侧均予以相同的结扎处理。

A:腹腔镜下观察腹股沟斜疝患儿未闭合的内环口，黑长箭头：未闭合的内环口，白箭头：刺入腹膜外的带丝线疝气针，黑短箭头：子宫圆韧带。B:对照组疝气针自子宫圆韧带后方越过，粗箭头：子宫圆韧带，细箭头：带线疝气针。C:对照组将内环口与子宫圆韧带一并结扎，粗箭头：已结扎的内环口，细箭头：与疝囊一并结扎的子宫圆韧带。D:观察组疝气针自后腹膜剥离子宫圆韧带，并从两者间穿过，黑箭头：从后腹膜剥离的子宫圆韧带，白箭头：自疝气针注水漂起腹膜，增大子宫圆韧带与腹膜的间隙。E:观察组丝线已将疝囊颈完整环绕一圈，以备结扎，黑粗箭头：剥离的子宫圆韧带，白箭头：结扎疝囊颈的丝线，黑细箭头：未闭的内环口。F:观察组将子宫圆韧带自腹膜剥离后，仅将疝囊高位结扎，粗箭头：结扎的内环口，细箭头：剥离下来的子宫圆韧带

图1 腹腔镜疝囊高位结扎术中两种不同子宫圆韧带处理方式

1.3 观察指标

记录两组患儿的手术时间及术后并发症发生情况。手术时间为自纵切脐环开始计算，至脐窝缝合完毕为手术结束。具体并发症包括腹股沟斜疝复发，腹股沟区切口疼痛，腹股沟区异物感，腹股沟切口感染、裂开、血肿形成，腹股沟切口渗血以及渗液等指标。因两组患儿均是在全麻下手术，故没有统计与全麻和气腹建立相关的并发症。所有患儿均于术后第2天出院，并通过电话、门诊复查随访，随访时间为0.5～1.0年。

2 结 果

所有患儿均顺利完成手术，无中转开腹情况。对照组以及观察组手术时间分别为(26.52±3.75)、(27.11±2.48)min，两组比较差异无显著意义(P>0.05)。术后随访0.5～1.0年时，对照组术后有6例出现并发症，其中腹股沟斜疝复发1例(术后2月复发，随访3个月未愈，再次行腹腔镜疝囊高位结扎术，术后随访半年未再复发)，腹股沟区反复疼痛2例(症状发作时给予对症处理，随访半年后症状缓解)，腹股沟区异物感2例(术后观察10 d症状消失)，腹股沟区切口感染1例(经抗感染治疗并行局部脓肿切开引流、清创，取出完整的线结及坏死组织，定期换药后创口愈合，腹股沟斜疝无复发)；观察组术后并发症仅腹股沟切口处血性渗出1例(为术中腹膜、子宫圆韧带之间注水溢出，无特殊处理，症状自行缓解)，无疼痛、复发等并发症。两组患儿术后均无切口裂开及血肿形成等并发症。两组患儿并发症发生情况比差异有显著性(χ2=4.402，P<0.05)。

3 讨 论

在胚胎期，子宫圆韧带自子宫角沿腹股沟管向大阴唇下降，伴腹膜突起，多在孕8月闭合，若出生后鞘突持续开放即为Nück管，为女性子宫圆韧带囊肿或腹股沟斜疝发生的解剖学基础[9]。多数女性腹股沟斜疝患儿无需行腹壁修补术[10]，也无需放置补片或将子宫圆韧带大面积“腹壁化”，仅在内环口处将疝囊剥离、结扎即可[11]。但要注意结扎部位应靠近内环口，避免将卵巢系膜、输卵管误扎或使其成角，造成婚后不育[12]。

腹腔镜疝囊高位结扎术中，若不将子宫圆韧带剥离，会将非疝囊组织(子宫圆韧带及其血管、腹膜后疏松结缔组织等)和疝囊一起结扎[13]。术后被结扎的疝囊外组织发生坏死、吸收，导致结扎线松脱，致腹股沟斜疝复发或子宫圆韧带囊肿形成[14]。本研究对照组术后腹股沟斜疝复发1例，再次手术发现为结扎线松脱所致[15]。

虽然目前尚无文献报道切断子宫圆韧带对生殖功能的影响[16]，但作为子宫四组韧带之一，子宫圆韧带对维持子宫前倾位有重要作用，任何损伤子宫圆韧带的操作均会影响其张力，导致子宫失去向前的拉力而出现子宫脱垂或后倾[17]。后倾位子宫容易发生经血逆流，引发子宫内膜异位症导致盆腔炎及盆腔脏器广泛粘连，甚至造成女性不孕[18]。临床上有通过子宫圆韧带缩短-悬吊术治愈子宫脱垂症的病例[19]，更加彰显子宫圆韧带的重要作用。因此，越来越多的术式更倾向在术中将子宫圆韧带分离[20]，尤其是将来有生育要求的女性患儿，应力求减少子宫圆韧带的损伤，保留其功能[21]。

本研究观察组术中虽增加了剥离子宫圆韧带的步骤，但手术时间与对照组相比无统计学差异。两组术后并发症的处理及分析：对照组术后腹股沟区异物感2例，反复疼痛2例，随诊半年症状消失，考虑为子宫圆韧带及周围组织的结扎损伤所致，随着被结扎组织坏死、吸收，症状缓解。对照组腹股沟区感染并脓肿形成1例，考虑感染继发于非疝囊组织坏死的炎性反应，行脓肿切开引流、清创，取出完整的线结，说明子宫圆韧带于结扎处坏死、离断，经抗感染、换药后创口愈合；对照组腹股沟斜疝复发1例，再次行腹腔镜疝囊高位结扎术，术中将子宫圆韧带剥离，仅将疝囊结扎，随访半年未再复发。观察组术后腹股沟切口血性渗出1例，考虑为术中向腹膜、子宫圆韧带间注水，经切口逆流、溢出。观察组32例患儿子宫圆韧带均顺利剥离，术后无血肿形成，无疼痛及异物感，随访期间无复发病例。

女性患儿腹膜较成人弹性好、质地韧，多呈“Ω”形将子宫圆韧带环绕，两者间隙较小，术中分离困难，操作需耐心、仔细，结扎应全面确切，剥离动作应轻柔准确，避免反复穿刺损伤血管导致血肿；剥离过程中应将腹膜展平并保持一定张力，避免遗漏子宫圆韧带表面的腹膜，导致结扎不全；打结全程在腹腔镜监视下进行，避免结扎不确切；确认结扎成功后剪断丝线，牵拉腹壁将线结埋于皮下，减少排异反应。

本研究结果显示，腹腔镜疝囊高位结扎术中剥离子宫圆韧带对手术时间无明显影响，但减少了副损伤，降低了术后并发症[22]。而本研究也存在如下不足，研究样本量少，术后随访时间短，对两组患儿成年之后生殖功能，尤其是孕期子宫位置的不同影响没能统计，后续会继续随访跟踪。女性腹股沟斜疝患儿腹腔镜疝囊高位结扎术中剥离子宫圆韧带符合腹腔镜手术微创的理念，值得提倡、推广。随着腹腔镜技术不断提高，以及子宫圆韧带的功能被重视，相信会有更多分离、保护子宫圆韧带的技术出现。