胸主动脉腔内修复术治疗主动脉溃疡的效果分析

(青岛大学附属医院心血管外科，山东 青岛 266003)

在临床上急性主动脉综合征主要包括主动脉夹层(AD)、主动脉壁间血肿(IMH)、主动脉溃疡(PAU)、主动脉瘤(AA)以及AA破裂和渗漏等等[1-3]，其中PAU发病较为隐匿，其危险性也逐步被人们所认识[4]。目前对高危PAU患者行胸主动脉腔内修复术(TEVAR)取得了一定的疗效[5-6]。但PAU患者的治疗策略仍然存在某些争议，由于PAU位置、大小等不同，各个医疗机构采取的治疗方案也不同,因此关于PAU临床治疗指南还需进一步完善[7-8]。本研究旨在探讨采用TEVAR治疗PAU患者的远期效果,以进一步为PAU的诊疗提供一定的循证医学依据。

1 对象与方法

回顾性分析我院心血管外科2008年1月—2017年1月经主动脉CT血管造影(CTA)确诊为PAU 86例患者的临床资料，所有患者均病情比较稳定，根据治疗方案不同，86例患者分为TEVAR治疗组(A组)和药物治疗组(B组)。A组67例，其中典型胸背痛者34例，肢体无力、咯血等不典型症状者12例，单纯胸痛者9例，单纯背痛者4例，典型胸背痛伴头晕恶心者4例，无症状者4例。B组19例，其中典型胸背痛者10例，单纯背痛者4例，咯血者2例，单纯胸痛者1例，典型胸背痛伴头晕恶心者1例，无症状者1例。记录两组患者年龄、性别、入院主诉、并发症、吸烟史、饮酒史、住院时间以及随访结果等。随访终点的时间定义为患者死亡、随访结束(2019年10月)或失访时间。随访结果分为未进展、轻度恶化但未达到再次手术指征、恶化需要再次手术、死亡4级。

性资料之间的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法,采用Kaplan-Meier曲线进行患者生存分析。以P<0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

结果显示A组患者女性构成比显著低于B组(χ2=20.51,P<0.05)。两组患者的住院时间、并发症、吸烟、饮酒等指标比较差异均无显著意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料及并发症比较(例(χ/%))

2.2 随访结果

所有患者住院期间均无死亡。随访过程中，A组患者失访5例，未进展53例，轻度恶化但未达到再次手术指征1例，恶化需要再次手术2例，死亡6例(其中1例于77个月时因胃癌死亡，3例死亡原因不明，死亡时间分别为21、56、89个月，2例分别于1、43个月时因心力衰竭死亡)。B组患者失访2例，未进展12例，轻度恶化但未达到再次手术指征2例，恶化需要再次手术2例(1例于1个月时出现腰腹痛，CTA检查证实腹部PAU并发腹部IMH，行TEVAR治疗，1例于9个月时出现PAU扩大行TEVAR治疗)，死亡1例(于6个月时因不明原因死亡)。A组的随访结果分级与B组比较差异有显著性(χ2=2 413.00，P<0.05)。

2.3 两组患者的生存分析比较

A组和B组患者的中位生存时间分别为97.0(68.0，108.0)和61.0(37.0，79.0)个月，差异有显著性(χ2=2.28，P<0.05)。见图1。

3 讨 论

PAU首次被STANSON等[9]描述为一种新的主动脉病变，可引起AA、AD甚至主动脉破裂。目前研究仍认为AD、PAU及IMH有不同的病理学基础。AD的基础病理学改变是主动脉中层胶原纤维及弹性纤维的退行性病变[10]。IMH的病理改变可能是主动脉中层的滋养血管破裂导致血肿进入外膜中层并扩展至外膜[11]。PAU的病理改变为在主动脉粥样硬化病变基础上，溃疡穿透内弹力层并在动脉中层形成血肿。临床上三种病理状态可单独存在，也可某一种或两种同时存在[12]。穿透性溃疡常发生于高龄、高血压患者[13-14]。国外的一项长期随访显示PAU及IMH的早期主动脉破裂概率比典型AD破裂的概率更高，且在影像学随访中极少发现有PAU愈合。UCHIDA等[15]以介入技术将覆膜支架置入PAU病变部位的血管管腔内，因具有微创等显著优点被逐渐广泛应用于临床，尽管部分研究结果显示PAU采用TEVAR治疗可以提高患者的生存率[16]，但是现在尚未有治疗PAU的统一标准，因此本研究通过对PAU患者行TEVAR治疗的结果进行分析，希望能为制定统一标准提供一定临床依据。

图1 两组患者生存分析的Kaplan-Meier曲线

目前临床上主要根据PAU患者病情进展程度及PAU所在位置等多种因素，结合患者意愿，综合选择诊疗策略[17-18]。TEVAR的具体术式主要有以下几种，位于主动脉弓部的PAU患者可以选择锁骨下动脉烟囱支架置入术、颈动脉-锁骨下动脉旁路移植术、颈部血管开窗术、单分支胸主动脉支架置入术；位于头臂干的PAU患者多选择颈部血管三开窗术；位于头臂干与左颈总动脉之间的PAU选择颈部血管二开窗术；位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间的PAU优先选择单开窗术，如果存在左锁骨下动脉径路开窗困难，选择锁骨下动脉烟囱支架

置入术或单分支胸主动脉支架置入术，但是烟囱技术存在内漏等风险，单分支支架的定制需要一定的时间；位于左锁骨下动脉远端的PAU，选择单纯支架置入术。本院PAU患者整体治疗策略选择更为积极，同2015年的Type B型IMH和PAU诊疗专家共识一致[19]。

本研究中的患者多数为中老年患者，尤其是60岁以上老年患者居多,与杨霖等[20]的研究结果一致。本研究中A组患者的女性显著少于B组，提示女性可能为PAU的危险因素，但尚需进一步研究分析。A组患者的随访结果等级与B组比较差异有显著性，且A组的随访结果等级较B组随访结果等级低，初步证明TEVAR治疗PAU的可行性较高，效果比较满意。A组的中位生存时间较B组长，初步证明在PAU患者的治疗中，TEVAR的安全性较高，治疗效果较药物治疗好。纳入此次研究的PAU患者均为稳定的PAU患者，由于本院诊疗策略较为积极，一旦发现患者有病情进展迹象，即行TEVAR治疗，所以进行TEVAR治疗的PAU患者病情较药物治疗的患者病情较重，但是仍然显示出TEVAR治疗患者的中位生存时间较药物治疗者长，且差异有显著性，更能说明TEVAR治疗较药物保守治疗的效果要好。

本次研究尚存在不足之处，如本研究为单中心研究，样本量有限，结论也许具有一定局限性，尚需大样本多中心随机对照研究进一步验证。

综上所述，本研究结果显示，采用TEVAR治疗PAU效果满意，具有较高的安全性和可行性，对PAU治疗有一定的指导意义。