激素替代治疗对多次种植失败患者冻胚移植妊娠结局的影响

(青岛大学附属医院生殖中心，山东 青岛 266003)

激素替代治疗是目前最常见的冻胚移植内膜准备方法[1]，具有灵活、简便、易于调控的优点[2]。内膜发育不良和反复多次的胚胎种植失败，迫使临床工作者对各种内膜准备方案不断做出调整和改良，并通过实践加以逐步完善[3]。本研究就既往种植失败≥2次患者采用激素替代治疗行子宫内膜准备的冻胚移植共285周期进行回顾性分析，探讨不同内膜准备方案、雌二醇总用药时间以及孕酮日内膜厚度对冻胚移植妊娠结局的影响，从而为既往多次种植失败患者的激素替代治疗积累临床经验。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年1月—2018年5月于我院生殖医学中心采用激素替代治疗行子宫内膜准备的冻胚移植共285周期。所有患者既往胚胎种植失败均≥2次，平均年龄(32.22±3.68)岁，平均不孕年限为(3.45±2.12)年。排除标准：重度子宫内膜异位症、子宫腺肌症、宫腔粘连、子宫内膜息肉。

1.2 内膜准备及冻胚移植

所有患者根据用药方案分为A组口服戊酸雌二醇方案准备内膜(200个周期)及B组口服戊酸雌二醇联合阴塞微粒化17β-雌二醇改良方案准备内膜(85个周期)。A组患者于月经周期第2天(D2)口服戊酸雌二醇(补佳乐，法国杜芬公司)3～4 mg，每天2次；B组患者在口服戊酸雌二醇基础上于月经干净后添加阴塞微粒化17β-雌二醇(芬吗通2-10，荷兰雅培公司)0.5 mg，每天2次。所有患者在内膜厚度≥8 mm时开始添加孕酮诱导内膜向分泌期转化，添加孕酮当天为孕酮日，D2至孕酮日为雌二醇用药总时间。孕酮用药方案：黄体酮软胶囊(琪宁，浙江爱生药业有限公司)0.2 g，每天2次，阴塞黄体酮软胶囊(安琪坦，法国CAPSUGEL)0.2 g，每天3次。所有患者分别于D2、D8和孕酮日经阴道B超检测子宫内膜厚度，同时检测孕酮日血清雌二醇水平。共4个周期患者雌二醇总用药时间达到21 d时内膜厚度仍不足7 mm，充分告知其种植失败高风险后患者要求继续行冻胚移植。各组孕酮日3 d后行冻胚移植，移植胚胎为程序法冷冻的第3天卵裂期胚胎或第5天囊胚，且均为优质胚胎。

1.3 妊娠结局指标

比较A、B两组患者D2、D8及孕酮日内膜厚度，孕酮日血清雌二醇水平、雌二醇总用药时间、移植胚胎个数、胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率及分娩率的差异。再进一步根据雌二醇总用药时间将所有患者分为7～10 d组(83个周期)、11～15 d组(112个周期)及≥16 d组(90个周期)三组，比较三组患者D2及孕酮日内膜厚度、胚胎种植率、临床妊娠率及早期流产率的差异。根据孕酮日内膜厚度将所有患者分为>10 mm组(91个周期)以及≤10 mm组(194个周期)两组，比较两组患者胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率及分娩率的差异。

于冻胚移植后第35天B超检查见孕囊者定义为临床妊娠，孕囊个数即为着床胚胎个数。各项临床妊娠结局指标计算方法如下：胚胎种植率=着床胚胎数/移植胚胎数×100%，临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%，早期流产率=流产周期数/妊娠周期数×100%，分娩率=分娩周期数/移植周期数×100%。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 A、B组内膜厚度及妊娠结局比较

A、B组患者D2内膜厚度、移植胚胎数、胚胎种植率以及早期流产率差异无显著性(P>0.05)。B组D8及孕酮日内膜厚度低于A组，孕酮日雌二醇水平、雌二醇总用药天数、临床妊娠率以及分娩率高于A组，差异具有显著统计学意义(t=-14.575～2.010，χ2=5.972、6.322，P<0.05)。见表1。

2.2 不同雌二醇总用药时间组内膜厚度及妊娠结局比较

≥16 d组D2内膜厚度及孕酮日内膜厚度明显小于7～10 d组以及11～15 d组(F=4.421、9.549，P<0.05)；而三组间胚胎种植率、临床妊娠率及早期流产率比较差异无显著性(P>0.05)。见表2。

2.3 孕酮日不同子宫内膜厚度组对妊娠结局影响

孕酮日子宫内膜厚度>10 mm组患者胚胎种植率、临床妊娠率及分娩率分别为40.2%、46.2%、36.3%，子宫内膜厚度≤10 mm组分别为27.3%、33.0%、24.7%，两组比较差异有显著统计学意义(χ2=4.042～7.234，P<0.05)。孕酮日子宫内膜厚度>10 mm组早期流产率为23.8%，而子宫内膜厚度≤10 mm组为25.0%，两组比较差异无显著统计学意义(P>0.05)。

表1 A、B组内膜厚度及妊娠结局相关指标比较

组别D2内膜厚度(d/mm)孕酮日内膜厚度(d/mm)胚胎种植率(χ/%)临床妊娠率(χ/%)早期流产率(χ/%)7～10 d组5.34±1.579.67±1.6528.441.023.511～15 d组5.10±1.489.47±1.4925.433.027.0 ≥16 d组4.69±1.308.79±1.0328.038.922.9

3 讨 论

冻胚移植的内膜准备方案种类繁多，包括自然周期、激素替代治疗、降调节激素替代治疗和卵巢温和刺激治疗等[4-6]。其中激素替代治疗具有周期取消率低、时间安排灵活、患者依从性好的优点，几乎适用于所有类型患者[7]。但对于子宫内膜发育不良及多次种植失败患者，激素替代治疗的用药方案仍需改进与完善。

本研究患者既往多次种植失败，可能与既往子宫内膜损伤、慢性子宫内膜炎、子宫内膜血供不足、雌孕激素受体表达异常等因素有关[8-10]，表现为对胚胎容受性低，属于受孕困难人群。

微粒化17β-雌二醇与体内的活性雌二醇结构相同，可经阴道黏膜高效吸收，并且不经肝脏代谢直接发挥生物效能[11]。且由于吸收过程首过子宫，可在子宫内膜和基层形成高浓度，直接作用于子宫血管和内膜雌激素受体[12]。显著增高的子宫局部及血清雌二醇水平，能够促进子宫内膜微血管增生，改善内膜增殖修复过程[13-15]。本研究结果显示，B组加用阴塞微粒化17β-雌二醇后，孕酮日血清雌二醇水平、临床妊娠率及分娩率均明显高于A组。说明适时添加微粒化17β-雌二醇可以明显改善子宫内膜发育和多次种植失败患者的妊娠结局，对口服戊酸雌二醇方案起到明显的改良效果。

进一步对患者子宫内膜厚度分析发现，B组患者D8内膜平均厚度仍低于7 mm，提示其内膜对常规激素替代治疗反应不良，加用阴塞微粒化17β-雌二醇后其孕酮日内膜厚度虽仍低于A组，但临床妊娠率及分娩率明显高于A组，提示除增加子宫内膜厚度外，阴塞微粒化17β-雌二醇可能通过多种机制提高多次胚胎种植失败患者的临床结局。有学者认为微粒化17β-雌二醇可上调上皮细胞血管内皮生长因子的表达[16]，降低血管阻力并促进子宫螺旋动脉增生，增加内膜及腺体的血供[17]；还可以调整自然杀伤细胞不同亚型之间的比例来改善子宫内膜种植窗期的免疫环境[18]，从而改善内膜容受性。

子宫内膜厚度是评价内膜发育及决定内膜转化时机的重要指标[19]，激素替代治疗中子宫内膜的增长与雌激素使用剂量、给药途径、用药时间及患者内膜反应性等因素密切相关[20-22]。研究表明移植日子宫内膜厚度低于7 mm时临床妊娠率与活产率显著下降，自然流产率及异位妊娠率明显增高；内膜厚度达到9～14 mm者则可获得较好妊娠结局[23-25]。本研究中孕酮日内膜厚度>10 mm组临床妊娠率、胚胎种植率及分娩率明显高于≤10 mm组，说明子宫内膜厚度是影响冻胚移植妊娠结局的重要因素。对于子宫内膜发育不良患者，是否延长用药时间追求内膜厚度目前存在争议[26]，研究表明保持内膜增殖期在14 d左右有利于胚胎种植[27]，而过度使用雌激素会增加阴道不规则出血等副作用[28]。本研究中，用药时间≥16 d组患者孕酮日内膜厚度明显小于7～10 d组和11～15 d组，且妊娠结局三组间差异无显著统计学意义，这可能与患者内膜血液供应、雌激素受体水平以及对外源性雌激素的敏感性等因素有关[29-30]。提示对于子宫内膜发育不良患者，过度延长用药时间或者增加雌二醇用量对子宫内膜厚度及妊娠结局并无显著作用[31]，这与BU等[32]的研究观点相吻合。

综上所述，对于子宫内膜发育不良及多次种植失败患者，阴塞微粒化17β-雌二醇可以改善妊娠结局。如何制定个体化内膜准备方案，既能得到理想的内膜厚度，又尽可能地控制用药剂量和时间以减低药物副作用，还值得进一步探讨。